馬守戰(zhàn)，卲越峰，婁茜華，賈思明

（開封市中心醫(yī)院骨科，河南省 開封市 475000）

腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致患者腰腿痛的常見疾病，對于伴有退行性滑脫的多節(jié)段腰椎管狹窄癥，減壓融合手術(shù)是首選的治療方案，近、遠(yuǎn)期療效均顯著優(yōu)于保守治療[1]。但關(guān)于融合節(jié)段的選擇，學(xué)者們尚有所爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，多節(jié)段減壓可導(dǎo)致腰椎的醫(yī)源性失穩(wěn)，遠(yuǎn)期療效受影響，應(yīng)將減壓節(jié)段均作融合處理[2]，但多節(jié)段融合無形中增加了手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用問題，同時(shí)也增加了術(shù)后相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。因而，近年來有學(xué)者提出，在廣泛減壓的基礎(chǔ)上，僅融合滑脫節(jié)段即可，即“選擇性融合”[3]，該術(shù)式則迎合了“精準(zhǔn)脊柱外科”的手術(shù)理念[4]。自2013-06-2015-01，我科亦采用選擇性減壓融合手術(shù)治療了32例多節(jié)段腰椎管狹窄伴退行性滑脫患者，取得較好的療效?，F(xiàn)與同期采用多節(jié)段減壓融合術(shù)式治療的37例患者進(jìn)行分組對比，以探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，為此類患者手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 案例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有典型的腰痛、下肢根性痛和間歇性跛行癥狀，經(jīng)3個月左右的正規(guī)保守治療未見好轉(zhuǎn)；（2）經(jīng)腰椎的正側(cè)位和過伸過屈位X線片、CT及MRI檢查，有多節(jié)段腰椎管狹窄，伴一節(jié)段退行性滑脫表現(xiàn)；（3）患者身體條件尚可，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病，可耐受手術(shù)；（4）術(shù)前已獲告知，并簽署手術(shù)知情同意書者；（5）臨床資料和隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腰椎感染、結(jié)核及腫瘤者；（2）有其他部位活動性感染、血管性疾病、代謝性疾病者；（3）伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，或重度肥胖者；（4）術(shù)后失訪者。

1.2 一般資料

依據(jù)上述的案例選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入69例多節(jié)段腰椎管狹窄伴退行性滑脫患者，其中32例行選擇性減壓融合手術(shù)，將其作為A組；37例行多節(jié)段減壓融合手術(shù)治療，作為B組。兩組患者的男女比例、年齡、病程和狹窄節(jié)段分布等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示其基線資料有可比性（見表 1）。

表1 兩組多節(jié)段腰椎管狹窄伴退行性滑脫患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，其中A組患者依據(jù)術(shù)前的癥狀、體征及CT、MRI等影像學(xué)資料確定責(zé)任節(jié)段，僅對引起癥狀的相應(yīng)部位進(jìn)行減壓，依據(jù)其狹窄的部位和程度，酌情采用雙側(cè)或單側(cè)椎板開窗減壓、半椎板切除減壓、側(cè)隱窩潛行減壓，或保留棘突、棘上和棘間韌帶的全椎板減壓手術(shù)。僅對于術(shù)前有腰椎不穩(wěn)或滑脫的節(jié)段，以及術(shù)中切除關(guān)節(jié)突50%以上、術(shù)后有失穩(wěn)可能的節(jié)段進(jìn)行椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定處理。B組則對所有狹窄節(jié)段進(jìn)行充分減壓，且所有減壓的節(jié)段均予以椎間融合內(nèi)固定處理。

所有患者術(shù)前30 min及術(shù)后2 d均應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染；術(shù)后48 h視引流情況酌情拔除引流管（24 h引流量在50 ml以下即滿足拔除的指征）。術(shù)后7 d在支具保護(hù)下可開始功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者手術(shù)融合節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)；（2）對所有患者隨訪2年以上，分別于術(shù)前、末次隨訪時(shí)進(jìn)行腰腿疼痛VAS評分、JOA評分和ODI量表的評估，以觀察其臨床療效；（3）統(tǒng)計(jì)隨訪期間的內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥及椎間融合情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中性別、狹窄節(jié)段等計(jì)數(shù)資料對比，采用卡方檢驗(yàn)；年齡、病程、手術(shù)時(shí)間和出血量等計(jì)量資料對比，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；手術(shù)前后的VAS、JOA、ODI評分對比采用配對t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中A組1例術(shù)后出現(xiàn)足背麻木，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療后緩解；B組發(fā)生1例腦脊液漏、1例切口淺表感染、1例下肢根性痛，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。余無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和融合節(jié)段數(shù)的統(tǒng)計(jì)，如表2所示。A組融合節(jié)段占比為52.8%（38/72），B組為100%（82/82）；與B組相比，A組的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 VAS、JOA和ODI評分比較

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪25-37個月，平均26.8個月。分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評分，具體數(shù)值見表3。兩組末次隨訪時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）；但組間對比，腰痛、腿痛VAS評分，JOA評分，以及ODI指數(shù)在兩組之間均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示無論是選擇性減壓融合或多節(jié)段減壓融合術(shù)，其術(shù)后改善效果較為相近。

在平均術(shù)后26.8個月的末次隨訪時(shí)，經(jīng)X線片復(fù)查，兩組患者的融合節(jié)段均已順利達(dá)到骨性愈合，且A組并未出現(xiàn)未融合節(jié)段的醫(yī)源性失穩(wěn)現(xiàn)象。典型圖片見圖1-4所示。

表3 兩組患者手術(shù)前和末次隨訪時(shí)的VAS、JOA、ODI評分比較

圖1

圖2

圖3

圖4

典型病例：患者女，61歲，L3-4、L4-5節(jié)段椎管狹窄伴L3椎體滑脫，圖1、2為術(shù)前X線片和MRI資料。予以L3-4減壓融合內(nèi)固定、L4-5半椎板切除減壓手術(shù)，圖3：術(shù)后2年MRI檢查提示減壓充分，且L2-3、L4-5節(jié)段均無明顯退變加速；圖4：術(shù)后2年X線片提示L3-4節(jié)段獲得骨性融合，L4-5節(jié)段則未見明顯不穩(wěn)。

3 討論

3.1 多節(jié)段減壓融合術(shù)式的弊端

伴有退行性滑脫的多節(jié)段腰椎管狹窄癥在臨床上并不少見，尤其是近年來，隨著我國老年人口的增多，其發(fā)病率也逐漸升高[5]。目前已有較多的研究表明，對于伴有退行性滑脫的單節(jié)段椎管狹窄癥，采用減壓融合手術(shù)的療效要優(yōu)于單純減壓手術(shù)[6-7]。但對于伴有退行性滑脫的多節(jié)段腰椎管狹窄癥來說，其融合范圍該如何選擇，臨床尚有所爭議。若采用傳統(tǒng)的多節(jié)段減壓融合手術(shù)治療，所有的狹窄節(jié)段均需進(jìn)行徹底減壓，雖然其減壓效果得到有效保障，但無形中增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，且對腰椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞較大。為避免術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性失穩(wěn)，臨床往往對所有的減壓節(jié)段均進(jìn)行椎間融合處理，以期為手術(shù)節(jié)段提供長久的穩(wěn)定性。但這種多節(jié)段減壓融合術(shù)式的弊端較為明顯：（1）術(shù)中創(chuàng)傷大，患者出血量多，不利于患者術(shù)后的早日康復(fù)，尤其是老年人群；（2）多節(jié)段融合內(nèi)固定所需的椎間融合器、釘棒等內(nèi)固定器材也較多，增加了手術(shù)費(fèi)用；（3）較多的研究表明，長節(jié)段內(nèi)固定后，明顯增加了相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

為此，近年來，隨著“精準(zhǔn)脊柱外科”理念的提出，臨床對于多節(jié)段腰椎管狹窄癥伴退行性滑脫的減壓融合術(shù)式也有了改良，在保障減壓滿意、不造成術(shù)后醫(yī)源性失穩(wěn)的前提下，學(xué)者們開始嘗試進(jìn)行有限減壓、有選擇性地予以椎間融合手術(shù)。其中，Gorb等[10]對比了減壓+選擇性融合、減壓+多節(jié)段融合的腰椎管狹窄癥患者，術(shù)后隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)兩者的療效并無顯著差異；國內(nèi)陳亮元等[11]亦報(bào)道了27例行選擇性減壓融合治療的此類患者，共減壓46個節(jié)段、融合38個節(jié)段，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者腰痛、腿痛VAS評分和JOA評分均有顯著性改善（P＜0.05），且術(shù)后隨訪平均27個月期間，并未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變加速。郭明明[12]亦報(bào)道認(rèn)為，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和減壓范圍，采用選擇性減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，可獲得良好的中遠(yuǎn)期療效。

本研究的結(jié)果則表明，無論是多節(jié)段減壓融合或選擇性減壓融合術(shù)式，術(shù)后腰、腿痛的VAS評分及ODI功能障礙指數(shù)均可顯著降低，JOA評分顯著提高，A、B兩組間并未體現(xiàn)出顯著性差異（P＞0.05）；同時(shí)，A組32例雖然并未對所有減壓節(jié)段進(jìn)行融合，但術(shù)后平均26.8個月的隨訪期間，并未發(fā)生醫(yī)源性失穩(wěn)的現(xiàn)象，提示該術(shù)式較為可靠。另一方面，A組手術(shù)時(shí)間顯著短于B組、術(shù)中出血量亦顯著少于B組（P＜0.05），且A組僅發(fā)生1例并發(fā)癥，而B組有3例，上述對比均證實(shí)了選擇性減壓融合手術(shù)的優(yōu)勢所在。

3.2 選擇性減壓融合的可行性分析

對于多節(jié)段腰椎管狹窄癥而言，其手術(shù)的根本性目的是徹底減壓，解除對神經(jīng)根的壓迫。而減壓后予以融合固定的目的，是重建不穩(wěn)節(jié)段的持久穩(wěn)定性，避免術(shù)后癥狀再次發(fā)作。因此，其手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于保障減壓效果，而并非是固定融合的節(jié)段越多越好[5]。

我們對A組32例患者，術(shù)前均詳細(xì)詢問其病史、進(jìn)行全面的體格檢查，并反復(fù)研讀其影像學(xué)資料，從而進(jìn)行有針對性的精準(zhǔn)減壓，盡可能少地破壞脊柱后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的特點(diǎn)；同時(shí)，我們僅僅對不穩(wěn)的節(jié)段進(jìn)行固定融合，摒棄了長節(jié)段融合的處理方式。對于老年患者而言，此種術(shù)式的創(chuàng)傷更小，且療效亦可靠，同時(shí)保留了更多的運(yùn)動節(jié)段，避免加劇了術(shù)后相鄰節(jié)段的退變過程。A組患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分、JOA評分和ODI指數(shù)改善方面，均與B組相近（P＞0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。

但同時(shí)應(yīng)注意，避免術(shù)后醫(yī)源性失穩(wěn)是該術(shù)式的重中之重。本研究的A組32例患者，術(shù)后無一例發(fā)生醫(yī)源性失穩(wěn)現(xiàn)象，可能與以下措施有關(guān)：（1）我們對無退行性滑脫的節(jié)段，均參照其查體和影像學(xué)特點(diǎn)，有的放矢地予以半椎板切除減壓、側(cè)隱窩潛行減壓或單側(cè)、雙側(cè)椎板開窗減壓，盡可能保留了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；僅對于少數(shù)狹窄嚴(yán)重節(jié)段行全椎板切除減壓，但術(shù)中仍保留棘突、棘上和棘間韌帶等后方結(jié)構(gòu)。（2）我們在術(shù)中，盡量保留了小關(guān)節(jié)完整性，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除范圍均在50%以下；同時(shí)，在進(jìn)行融合固定時(shí)，亦避免在置釘或顯露過程中損傷關(guān)節(jié)囊，對鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)亦有所保護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]惠正廣,張鎮(zhèn),劉詩榮,等.責(zé)任節(jié)段減壓固定融合治療老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄的效果分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,(06):486-490.

[2]蘭家平,湯遜,徐永清,等.多節(jié)段開窗減壓治療退變性腰椎側(cè)凸并多節(jié)段腰椎管狹窄[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,(08):960-964.

[3]Zhang K,Sun W,Zhao CQ,et al.Unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in two－level degenerative lumbar disorders:a prospective randomised study[J].Int Orthop,2014,38(1):111-116.

[4]鄒德威.精準(zhǔn)脊柱外科的概念[A].中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會、中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部.中華醫(yī)學(xué)會第十二屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第五屆COA國際學(xué)術(shù)大會教程匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會、中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部,2010.4.

[5]寇福新,孫常太.退行性腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(8):756-759.

[6]何勍,阮狄克,侯黎升,等.單純減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(5):412-417.

[7]朱迪,李危石,陳仲強(qiáng),等.腰椎管狹窄癥減壓固定融合術(shù)后遠(yuǎn)期療效及其影響因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(10):865-871.

[8]王孝賓,呂國華,王冰,等.后路長節(jié)段固定治療成人退行性脊柱畸形的療效及其遠(yuǎn)端并發(fā)癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(8):689-695.

[9]鮑宏瑋,嚴(yán)力生,錢海平,等.胸腰椎骨折后路長節(jié)段固定與短節(jié)段固定的療效分析[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):76-78.

[10]Grob D，Humke T，Dvorak J.Degenerative lumbar spinal stenosis.Decompression with and without arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77(7):1036－1041

[11]陳亮元,梁錦前,曹奇,等.選擇性減壓融合治療老年退變性腰椎管狹窄癥[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2012,(01):94-97.

[12]郭明明.選擇性減壓內(nèi)固定治療老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的療效分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2012.