曹武臣

（大冶市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，湖北大冶 435100）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，筆者回顧性分析了我院2014-03-2015-03行PKP手術(shù)治療的70例OVCF患者，其中雙側(cè)PKP手術(shù)31例，單側(cè)39例，現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行對(duì)比分析，為同道們提供一定的借鑒參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 參照上述樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例OVCF患者，均采用PKP手術(shù)治療。依據(jù)其PKP手術(shù)方式的不同，分為雙側(cè)組31例和單側(cè)組39例。其中，雙側(cè)組31例均行雙側(cè)入路PKP手術(shù)，男9例，女22例；年齡53-76歲，平均（65.8±12.6）歲；傷椎分布：T114例，T127例，L112例，L25例，L33例。單側(cè)組39例均行單側(cè)入路PKP手術(shù)，男13例，女26例；年齡51-78歲，平均（64.9±12.3）歲；傷椎分布：T116椎，T129例，L114例，L26例，L34例。兩組患者的性別、年齡和傷椎分布等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。單側(cè)組：患者俯臥，經(jīng)C臂機(jī)透視確定傷椎和椎弓根的體表定位后，局麻下經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，當(dāng)穿刺針的針尖側(cè)位處于椎體前中1/3、正位達(dá)椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，將穿刺針內(nèi)芯抽出，并插入導(dǎo)針，建立工作套管，并置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意后，取出球囊，將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥推注進(jìn)入傷椎內(nèi)部，并確保骨水泥彌散超過(guò)椎體中線。注射過(guò)程中注意，密切以C臂機(jī)透視，若發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近椎體后壁或有滲漏跡象，則立即停止注射。雙側(cè)組：患者操作與單側(cè)組相同，在單側(cè)手術(shù)后，若骨水泥彌散并未超過(guò)椎體中線，則于對(duì)側(cè)再次行PKP穿刺、骨水泥灌注操作。

所有患者術(shù)后均臥床休息24 h后方可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后1-2 d常規(guī)行抗生素預(yù)防感染，同時(shí)予以規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 療效觀察 （1）圍手術(shù)期：對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、X線透視次數(shù)，以及骨水泥滲漏的發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)；（2）所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后隨訪期間的VAS評(píng)分變化情況，以及傷椎前緣相對(duì)高度、后凸Cobb角的矯正情況。其中，傷椎前緣相對(duì)高度=傷椎前緣高度/上、下相鄰椎體前緣高度的平均值。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期對(duì)比 兩組患者均順利完成手術(shù)，其中雙側(cè)組31例共發(fā)生骨水泥滲漏6例，包括椎旁滲漏2例，椎間隙滲漏3例，椎體周壁滲漏1例，總發(fā)生率為19.4%；單側(cè)組39例發(fā)生3例，包括椎旁滲漏1例，椎間隙滲漏2例，總發(fā)生率為7.7%。兩組的骨水泥滲漏發(fā)生率對(duì)比，單側(cè)組顯著低于雙側(cè)組（x2=5.84，P＜0.05）。表 1所示，與雙側(cè)組相比，單側(cè)組的骨水泥用量偏少，且手術(shù)時(shí)間更短，X線透視次數(shù)更少，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 療效對(duì)比 兩組患者術(shù)后均獲得19-31個(gè)月的隨訪，平均24.7個(gè)月。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)，進(jìn)行VAS評(píng)分、傷椎前緣相對(duì)高度及Cobb角的組間對(duì)比，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2.與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)三項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性改善（P＜0.05）；但組間對(duì)比，無(wú)論術(shù)前或術(shù)后3 d、末次隨訪期間，均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組OVCF患者的手術(shù)時(shí)間和骨水泥用量對(duì)比

表2 兩組OVCF患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

3.1 單側(cè)或雙側(cè)PKP手術(shù)的選擇 對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)PKP手術(shù)的選擇，目前尚有分歧。何種方式更為安全、有效，如何才能更好地服務(wù)患者，還有待進(jìn)一步探討。何承建等[1]的觀點(diǎn)是，雙側(cè)入路更有利于傷椎獲得足夠的剛度，且建立有效的生物力學(xué)平衡；同時(shí)他們認(rèn)為，單側(cè)入路注入的骨水泥過(guò)中線后，也可獲得良好的生物力學(xué)平衡，但手術(shù)操作時(shí)需加大穿刺針的傾斜角度，一定程度上增加了手術(shù)難度。而Steinmann等[2]的生物力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是單側(cè)或雙側(cè)PKP手術(shù)，其椎體強(qiáng)度、剛度和傷椎高度的恢復(fù)方面，兩者均未體現(xiàn)出明顯的差異性（P＞0.05），且單側(cè)組并未體現(xiàn)出更高的側(cè)方壓縮風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，兩組的VAS評(píng)分改善程度、傷椎前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角的矯正效果方面，均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果提示，與雙側(cè)PKP手術(shù)相比，單側(cè)手術(shù)也可達(dá)到相近的疼痛改善效果，且傷椎矯正方面也有相似的良好表現(xiàn)。

但單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間僅（35.2±10.7）min，術(shù)中X線透視次數(shù)僅（21.6±5.3）次，均顯著優(yōu)于雙側(cè)組；且在骨水泥滲漏方面，單側(cè)組滲漏率僅為7.7%，雙側(cè)組卻高達(dá)19.4%，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。由此可認(rèn)為，單側(cè) PKP手術(shù)的安全性更佳，且減少了術(shù)中X線透視對(duì)術(shù)者和患者的損害。臨床一般認(rèn)為，骨水泥用量的多少與其滲漏率有顯著相關(guān)性，而單側(cè)組的骨水泥用量?jī)H（3.5±0.4）ml，雙側(cè)組為（4.7±0.8）ml，這可能是導(dǎo)致雙側(cè)組骨水泥滲漏增加的原因之一；也有學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)穿刺增加了對(duì)椎體的破壞，這也是導(dǎo)致骨水泥滲漏率偏高的可能因素[3]。

3.2 單側(cè)PKP手術(shù)的注意事項(xiàng) （1）骨水泥分布應(yīng)超過(guò)椎體中線為宜。本研究中，39例單側(cè)PKP手術(shù)的骨水泥分布均已超過(guò)椎體中線，傷椎兩側(cè)的生物力學(xué)平衡較好，兩側(cè)椎體剛度均已得到了明顯強(qiáng)化，在一定程度上降低了對(duì)側(cè)椎體塌陷和鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。為此，單側(cè)入路進(jìn)針時(shí)，其角度應(yīng)稍大于雙側(cè)入路，以正位X線透視位于椎體正中、側(cè)位透視進(jìn)針至椎體前中1/3為宜。（2）骨水泥注入量不易過(guò)多，應(yīng)充分參考術(shù)前椎體的壓縮程度和術(shù)中球囊擴(kuò)張的體積，保持壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。（3）術(shù)后不要太早拔出推桿和套管，待骨水泥固化后再拔出，否則易導(dǎo)致骨水泥自穿刺通道內(nèi)漏出。

參考文獻(xiàn)：

[1]何承建,楊傲飛.單側(cè)與雙側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(3):227-229.

[2]Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,2:201-205.

[3]任虎,馮濤,張宏,等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(9):2203-2205.