王曉永

（鐵嶺市中心醫(yī)院骨科，遼寧 鐵嶺 112000）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是脊柱手術的常見并發(fā)癥，術后血流緩慢、血液高凝、靜脈壁損傷導致深靜脈管腔在血液流動過程中發(fā)生不正常凝結，引發(fā)凝血系統(tǒng)的功能異常[1]。本研究對我院收治的94例脊柱手術患者分別采用低分子肝素（LMWH）與利伐沙班治療，并對比分析其血液流變學指標、DVT發(fā)生率，為臨床選擇最佳的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院實施脊柱手術治療的94例患者（2015-05-2016-08）作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組各47例。

A組中，男26例、女21例，年齡43～74 歲，平均（58.8±10.8）歲；手術類型：脊柱骨折術后35例、脊柱結核術后5例、脊柱側彎術后7例；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級[2]：A 級 38例、B 級 9例；輸血21例。B組中，男29例、女18例，年齡 38～77歲，平均（60.1±12.4）歲；手術類型：脊柱骨折術后38例、脊柱結核術后3例、脊柱側彎術后6例；ASA分級：A級40例、B級7例；輸血18例。兩組的性別、年齡、手術類型、ASA分級、輸血率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）患者因脊柱骨折、脊柱結核、脊柱側彎需要實施脊柱手術治療；（2）年齡 79 歲以內；（3）在我院由同一組手術醫(yī)生完成手術；（4）術前心肺功能、凝血功能正常；（5）本研究獲得患者及其家屬的知情同意，在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2.2 排除標準（1）伴有出血風險疾?。ㄏ莱鲅⑽笣儯?；（2）既往具有腦出血病史；（3）合并免疫功能、內分泌功能障礙；（4）合并感染性疾病；（5）既往長期服用抗凝藥物；（6）對治療藥物過敏。

1.3 治療方法

A組47例患者在術后給予LMWH預防DVT，術后6h開始皮下注射4100U低分子肝素注射液（批準文號：進口藥品注冊證號H20090246，生產企業(yè)：意大利阿爾法韋士曼制藥公司）；B組47例患者在術后給予利伐沙班預防DVT，口服利伐沙班（批準文號：進口藥物注冊證號H20100464，生產企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司），10mg/次，1次/d。兩組患者共接受2個療程治療，10d為1個療程。

1.4 觀察指標級檢測方法

對比兩組患者給藥前、給藥后72 h患者的血漿活化蛋白C（APC）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、血管性血友病因子（vWF）、血小板聚集率、高切變率全血粘度、中切變率全血粘度、低切變率全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)、D二聚體。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血漿 APC、sICAM-1、vWF、D-二聚體水平比較

給藥前，兩組患者的血漿APC、sICAM-1、vWF、D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥后，A 組患者的血漿 sICAM-1、vWF、D-二聚體水平均顯著低于 B 組（P＜0.05）；（表 1）。

2.2 血液流變學指標比較

給藥前，兩組患者的相關指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥后，A組患者的紅細胞變形指數(shù)顯著高于B組，其它指標顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表 1 兩組患者的血漿 APC、sICAM-1、vWF、D-二聚體水平比較（±s）

表 1 兩組患者的血漿 APC、sICAM-1、vWF、D-二聚體水平比較（±s）

注：與給藥前比較*P＜0.05

組別 n APC（μg/L） sICAM-1（μg/L） vWF（%） D-二聚體（μg/ml）給藥前 給藥后 給藥前 給藥后 給藥前 給藥后 給藥前 給藥后A 組 47 10.4±2.8 14.7±3.1* 79.6±9.4 54.1±6.7* 2.3±0.5 1.2±0.4* 2.15±0.83 1.17±0.49*B 組 47 11.0±3.3 14.2±3.4*77.3±10.2 59.0±7.5* 2.4±0.7 1.5±0.5* 2.09±0.77 1.36±0.42*t值 0.95 0.745 1.137 3.34 0.797 3.212 0.363 2.018 P值 0.344 0.358 0.259 0.001 0.428 0.002 0.717 0.046

表2 兩組患者的血液流變學指標比較（±s）

表2 兩組患者的血液流變學指標比較（±s）

注：與給藥前比較*P＜0.05

時間 組別 血小板聚集率（%）高切變率全血粘度（mPa·s）中切變率全血粘度（mPa·s）低切變率全血粘度（mPa·s）血漿粘度（mPa·s）全血還原粘度（mPa·s）紅細胞變形指數(shù)紅細胞剛性指數(shù)治療前A 組 54.3±6.1 5.84±0.42 6.71±0.32 16.34±1.52 1.53±0.12 11.42±1.96 0.941±0.008 6.39±0.67 B 組 55.7±6.3 5.70±0.56 6.50±0.43 16.01±1.67 1.48±0.13 11.14±1.87 0.938±0.010 6.21±0.74 t值 1.094 1.371 2.686 1.002 1.938 0.913 1.606 1.236 P值 0.277 0.174 0.007 0.319 0.056 0.364 0.112 0.22治療后A 組 33.8±4.2*4.11±0.37*5.60±0.29*12.73±1.19*1.34±0.13*7.85±1.63*0.967±0.011*4.82±0.53*B 組 34.5±5.1*4.66±0.51*5.98±0.37*14.52±1.31*1.40±0.15*8.55±1.49*0.947±0.009*5.41±0.66*t值 0.726 5.549 5.542 6.934 2.072 2.173 9.647 4.779 P 值 0.469 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.041 0.032 ＜0.001 ＜0.001

2.3 DVT發(fā)生率比較

A組患者的DVT發(fā)生率2.13%、B組為6.38%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者的DVT發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

脊柱手術由于術后疼痛刺激、早期臥床等因素，患者下肢肌肉泵功能降低，導致靜脈血回流不暢，誘發(fā)凝血因子大量釋放，改變血液流變學，增高血液黏滯度[3]。DVT作為外科手術的并發(fā)癥，同時也屬于周圍血管疾病，其發(fā)病率為39%～74%，不僅增加了患者痛苦，也增加了治療難度[4]。低分子肝素是預防術后DVT的常規(guī)藥物，主要由普通肝素合成，可通過抑制凝血酶與凝血活性因子Xa發(fā)揮抗血栓作用，但因其皮下注射所致注射痛、感染等問題，患者的依從性較低[5]。因此，本研究選擇利伐沙班藥物治療，以提高其臨床療效。

利伐沙班是一種新型的Xa因子直接抑制劑，屬于抗凝藥物，通過競爭結合凝血因子Xa位點，阻斷內源性與外源性凝血途徑，延長活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間，增強紅細胞與血小板抗聚集作用，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，增加對深靜脈管腔的壓力，在改善血液高凝狀態(tài)中具有較好的療效且安全性高[6]。本研究A組患者術后出現(xiàn)DVT發(fā)生率與B組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這提示脊柱手術患者術后應用低分子肝素與利伐沙班均能夠抑制血栓形成，預防DVT的發(fā)生。

利伐沙班起效快，口服后2 h內可達到最大有效濃度，且半衰期為9 h，具有穩(wěn)定的預期藥效學與藥代動力學，口服后利伐沙班經(jīng)肝臟代謝，以排泄物方式排出體外，患者不良反應較少，增強患者依從性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者給藥后的血小板聚集率、高切變率全血粘度、中切變率全血粘度、低切變率全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度、紅細胞剛性指數(shù)均顯著的低于B組（P＜0.05），A組患者的紅細胞變形指數(shù)顯著的高于 B組（P＜0.05），其原因為利伐沙班藥物可以有效增加紅細胞膜穩(wěn)定性，降低紅細胞聚集性和變性紅細胞的數(shù)量，抑制血小板活化與聚集，降低血液黏度，促進血液與淋巴液回流，增加組織血液灌注，改善患者血液流變學指標。

D二聚體作為交聯(lián)的纖維蛋白最終降解產物，是纖溶過程的標記物，其水平可以反映患者機體血液高凝狀態(tài)與纖溶功能。血漿活化蛋白C（APC）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、血管性血友病因子（vWF）作為內皮損傷標記物，在血栓形成中發(fā)揮重要作用[8]。為進一步明確利伐沙班的治療效果，本研究觀察兩組患者的血漿指標發(fā)現(xiàn)，A組患者接受藥物治療后的血漿sICAM-1、vWF、D-二聚體水平均顯著低于B組（P＜0.05），其原因為利伐沙班可通過刺激血管內皮釋放纖溶酶原激活劑，加強纖維蛋白降解，削弱纖維蛋白原對紅細胞與血小板聚集橋聯(lián)作用，保護血管內皮細胞的結構與功能完整性，減少血液高凝、高粘滯狀態(tài)，加速深靜脈血液回流速度，改善下肢股淺靜脈與腘靜脈血流速度。

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