宗序華，陳偉南，王亞東，明玉祥，吳繼云，鄧亞開，謝迎

（解放軍第101醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000）

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是在后路腰椎椎體間融合術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的術(shù)式，可徹底減壓受累神經(jīng)，使退變節(jié)段椎體間達到骨性融合和可靠的固定，但其存在著創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點[1]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在腰椎退行疾病的治療中已得到重視。本研究探討了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎腰椎椎體融合術(shù)（MIF-TLIF）治療腰椎退行疾病的臨床效果及對患者血清炎性細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01-2016-02在我院手術(shù)治療的100例腰椎退行疾病患者，根據(jù)患者手術(shù)方法分為MIF組（MIF-TLIF治療）46例、傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)）54例。

MIF組46例，男27例、女19例，年齡43～79歲，平均（57.3±10.5）歲，病程 6個月～9年，平均（2.9±1.7）年，其中巨大型腰椎間盤突出癥26例、重度椎管狹窄癥12例、腰椎滑脫癥（Ⅱ度）8例。傳統(tǒng)組54例，男 33例、女 21例，年齡 40～79歲，平均（59.0±11.7）歲，病程 6個月～7年，平均（3.2±1.9）年，其中巨大型腰椎間盤突出癥31例、重度椎管狹窄癥15例、腰椎滑脫癥（Ⅱ度）8例。兩組患者的年齡、性別、病變類型、病程差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、下肢麻木、臀部或下肢放射性疼痛，入院后經(jīng)X線、CT等檢查確診；②均為單節(jié)段病變；③保守治療效果不佳；④手術(shù)前與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；②既往其他具有精神疾病病史；③合并糖尿病、感染、肝腎功能疾病、免疫系統(tǒng)疾病；④心肺功能不良、無法耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)治療，行氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉?；颊吒┡P于馬蹄形架，保持腹部懸空。以病變椎體節(jié)段為中心，取長約8 cm的后正中縱行切口，切開腰背筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，充分顯露術(shù)野。C臂機引導(dǎo)下植入4枚椎弓根螺釘，切除病變椎體一側(cè)上下關(guān)節(jié)突和部分椎板，徹底減壓神經(jīng)根和硬膜囊，切除椎間盤髓核、軟骨終板。將減壓時的骨顆粒作為植骨材料，植入椎間隙。斜向植入1枚Capstone椎間融合器，根據(jù)有無癥狀及滑脫程度確定是否行對側(cè)減壓。安放鈦合金連接棒，加壓固定。徹底沖洗，確認(rèn)無出血后放置硅膠引流管，逐層縫合切口。

MIF組患者采用MIF-TLIF治療，沿上下椎弓根外緣連線作長約3 cm縱切口，切開筋膜，手指鈍性分離多裂肌和最長肌間隙。將導(dǎo)針經(jīng)肌間隙置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，沿導(dǎo)針插入擴張?zhí)淄?，安放Quadrant通道系統(tǒng)。C臂機下再次透視，確定手術(shù)節(jié)段無誤。固定并撐開工作通道，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突上半部分及部分椎板，顯露神經(jīng)根、椎間盤。徹底減壓硬膜囊、神經(jīng)根，切除椎間盤組織，刮除軟骨終板，將減壓時的骨顆粒作為植骨材料，植入椎間隙。斜向植入1枚Capstone椎間融合器。拆除工作通道，以橫突中軸和上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交匯點為進針點，將穿刺針通過椎弓根鉆入椎體至椎體中前2/3部位。拔除穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，逐級置入擴張器，沿導(dǎo)絲攻絲后取出擴張器，擰入安裝在螺釘延長桿上的中空椎弓根螺釘。同法置入另一枚椎弓根螺釘。將兩螺釘延長桿尾端緊密對合并連接置棒器。C臂機下確認(rèn)內(nèi)固定物位置良好后，鎖緊Sextant釘棒系統(tǒng)。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

統(tǒng)計分析兩組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后3 d疼痛程度評分（VAS）。

檢測并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、肌酸激酶（CK）水平。

采用Oswestry（ODI）功能障礙指數(shù)對患者腰腿痛進行自我評價調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0進行處理，所有計量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

MIF組的手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后3 d VAS評分均顯著的低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；（表 1）。

2.2 兩組患者的血清炎性指標(biāo)比較

術(shù)后 24h，MIF 組的血清 IL-6、IL-10、TNF-ɑ、CK 水平均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；（表 2）。

2.3 兩組患者的術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組患者的ODI指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月，MIF組的ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），術(shù)后 6個月、1年，兩組患者的ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（表 3）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 引流量（ml）MIF 組 46 4.3±0.7 161.3±24.9 155.7±38.2 65.9±11.4傳統(tǒng)組 54 8.3±1.4 157.2±22.0 308.9±43.5 174.2±39.0術(shù)后3d VAS評分（分）3.1±1.1 4.5±1.4 t值 17.587 0.874 18.555 18.172 5.999 5.49 P 值 ＜0.001 0.384 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001住院時間（d）6.2±1.5 8.5±2.2

表2 兩組患者的血清炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的血清炎性指標(biāo)比較（±s）

注：（1）與術(shù)前比較，P＜0.05。

傳統(tǒng)組 54 t值 1.147 12.766 1.27 9.939 0.886 5.208 0.623 7.329 P 值 0.254 ＜0.001 0.207 ＜0.001 0.378 ＜0.001 0.534 ＜0.001組別 n IL-6（pg/ml） IL-10（pg/ml） TNF-ɑ（pg/ml） CK（U/L）術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h MIF 組 46 10.4±3.2 19.8±5.0（1） 5.2±1.4 7.9±1.8（1） 26.8±4.9 32.0±6.0（1） 77.9±22.6 229.6±62.0（1）9.7±2.9 34.2±6.1（1） 5.6±1.7 12.3±2.5（1） 27.7±5.2 39.6±8.2（1） 80.9±25.1 348.1±93.5（1）

表3 兩組患者的術(shù)后腰椎ODI評分比較（±s）

表3 兩組患者的術(shù)后腰椎ODI評分比較（±s）

注：與同一時間點傳統(tǒng)組比較*P＜0.05，與術(shù)前本組對比#P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年MIF 組 46 34.2±6.9 18.6±4.1*# 13.2±3.0*# 11.4±2.4# 9.1±2.4#傳統(tǒng)組 54 35.0±7.5 22.7±5.1# 15.2±3.8# 12.0±2.9# 9.5±2.0#

2.4 典型病例

某女性患者，58歲，腰部疼痛及右腿疼痛近6個月，近2個月加重，入院后進行MRI檢查，確診為L5～S1腰椎退行性病變（圖1A、圖1B分別為患者術(shù)前MRI檢查結(jié)果），對患者采取MIF-TLIF手術(shù)治療，術(shù)后6個月復(fù)查，可見椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定，患者的臨床癥狀顯著改善，復(fù)查正側(cè)位X片見圖1C、圖1D。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)醫(yī)療器械的改進，采用微創(chuàng)方法治療脊柱病變已成為可能[2-4]。MIF-TLIF手術(shù)的切口較小，術(shù)中使用可擴張通道經(jīng)肌肉間的自然間隙達到病變位置，在此過程中肌纖維被逐漸擴張、撐開，避免了廣泛剝離對肌肉、軟組織的損傷。術(shù)后形成的肌肉瘢痕組織少，能夠更好的保留椎旁軟組織的生理功能，有效改善患者術(shù)后腰背部疼痛[5]。同時該方法在通道下操作，具有光源充足、視野清晰等優(yōu)勢，有利于神經(jīng)減壓、椎間融合等操作的順利實施，對脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性破壞也較小[6]。本研究中MIF組的手術(shù)切口長度、出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后3dVAS評分均顯著的低于傳統(tǒng)組，這一結(jié)果提示，采用MIF-TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。這一點與已有的臨床報道結(jié)論一致。

圖1 患者手術(shù)前后的MRI及X線片，A、B為患者術(shù)前MRI結(jié)果，C、D為患者術(shù)后6個月的正側(cè)位X線結(jié)果。

目前臨床對于MIF-TLIF手術(shù)的研究多限于對手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、安全性、操作技巧以及對脊柱穩(wěn)定性的影響等方面[7]。而近年來臨床工作者對手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的研究不斷加深，發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機體出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能不全、肺部感染、多器官功能障礙等嚴(yán)重后果[8]。因此，如何在保證手術(shù)效果的前提下，盡量減輕患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床研究的重要課題。

手術(shù)引起的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致機體發(fā)生一系列免疫機能的變化，有研究已經(jīng)證實，炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF-α是機體防御反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，被認(rèn)為是術(shù)后組織損傷的重要標(biāo)志物。CK是反映肌肉損傷的一種血清酶指標(biāo)[9]。本研究中術(shù)后24 h，MIF組的血清IL-6、IL-10、TNF-ɑ、CK水平均顯著的低于傳統(tǒng)組，這一結(jié)果提示，采用MIF-TLIF治療腰椎退行性疾病所引起的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月、3個月，MIF組的ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)組，術(shù)后6個月、1年，兩組患者的ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)和MIF-TLIF治療腰椎退行疾病的手術(shù)效果均比較可靠，其對腰腿疼痛、活動障礙等癥狀的改善程度均較好，其中MIF-TLIF在術(shù)后早期即可獲得滿意的癥狀改善效果，患者產(chǎn)生的痛苦更小。

本研究通過量化比較傳統(tǒng)開放TLIF和MIFTLIF兩種手術(shù)對機體造成的影響，證實了MIFTLIF治療腰椎退行疾病手術(shù)效果可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)影響小，具有更大的臨床優(yōu)勢。

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