呂雪豐 ，白曉杰 ，于迎新 ，李春華 ，張世剛 ，王艷 ，曹璧瑩 ，趙建民 ，溫秀麗

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，1.神經(jīng)外科；2.康復科；3.心理咨詢室；4.麻醉科；5.手術室，河北豐寧，068350）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）常由椎間盤變性引起纖維環(huán)受損/髓核突出，壓迫刺激脊神經(jīng)根所致，是腰腿痛的常見病因，也是脊柱脊髓神經(jīng)外科的常見多發(fā)病[1-2]。本病病程長、反復發(fā)作，若治療不及時或治療不當會嚴重影響患者生活[3]。內(nèi)科保守療法治療易復發(fā)，效果不理想，10%～20%的患者保守治療無效后需手術治療[4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、后路開窗髓核摘除術及髓核化學溶解術、經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）等微創(chuàng)外科技術可明顯減小手術損傷，取得了良好的臨床治療效果。PTED與其他治療方法相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、麻醉簡便、術后恢復快及患者經(jīng)濟負擔小等明顯優(yōu)勢[5-6]。本研究即采用PTED配合圍手術期及術后個性化康復技術治療LDH，觀察其臨床治療效果及對患者疼痛、焦慮和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-07-2016-07本院收治的LDH患者150例，所有患者均于術前行腰椎正側位/動力位X線片、CT及MRI檢查，均表現(xiàn)為單節(jié)段病變（突出或膨出），無明顯椎體失穩(wěn)。納入標準：患者腱反射減退或消失，肌力下降；直腿抬高試驗及其加強試驗均陽性；均有不同程度的肌力減退、排尿無力、腰痛等癥狀者。排除標準：腰椎結核、腰椎椎管狹窄、慢性腰肌勞損或強直性脊柱炎等非LDH所致的腰腿疼痛者；具有腰椎手術史者；伴有精神病且不能配合治療者；合并其他嚴重疾病者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準且所有納入患者及家屬均簽署知情同意書。將所有納入患者隨機分為對照組（n=75）及實驗組（n=75），對照組中，男42例，女33例；年齡31-72歲，平均（50.2±4.5）歲；病程 7 d-6 年；突出節(jié)段：L3-415例，L4-540例，L5-S120例。實驗組中，男44例，女31例；年齡 33-75歲，平均（51.3±5.0）歲；病程 7 d-5年；突出節(jié)段：L3-412例，L4-539例，L5-S124例。2組患者性別、年齡、病程及疾病類型等方面一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組均行PTED手術治療：采用德國maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)，雙極電凝為ELLiquence射頻機?；颊呔植柯樽恚扰P位，在腰部墊空腹枕，使腰椎輕度側凸，擴大椎間孔，側方側位架固定，術中使用美國GE323i 3D大型血管造影機（DSA）定位確定手術節(jié)段，并標記，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪單，穿刺過程中用1%利多卡因分層局部浸潤麻醉，在病變椎間隙平面旁開10～15 cm處，切開皮膚0.8 cm，用穿刺針經(jīng)關節(jié)突關節(jié)滑入椎間孔，頭傾30°，相應椎間隙后緣，根據(jù)髓核突出情況做相應調(diào)整。確定穿刺位置合適后，經(jīng)穿刺針置入導絲及擴張?zhí)坠埽笫褂脤U及安全骨鉆系統(tǒng)配合主機擴大椎間孔，最后安放手術套管。安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結構后找到突出物，利用髓核鉗及蘭鉗等工具去除突出的髓核。術中探查神經(jīng)根減壓松弛無壓迫，有自主搏動，血供良好，患者癥狀消失，術中直腿抬高試驗陰性，無明顯活動性出血后，拔出工作套管。

1.2.2 個性化綜合康復訓練 對照組行術后常規(guī)處理，實驗組采用圍手術期至術后6個月個性化綜合康復訓練。（1）采用腰腿痛會診中心“超市模式”及多學科治療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）模式。會診中心超市模式包括腰腿痛各種治療方法展臺、多媒體說明或治療設備的演示，同時聯(lián)合脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復科、心理咨詢師和部分社區(qū)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)，以患者疾病為中心，多學科共同診斷，確診后為患者量身定制精準的個性化的治療康復方案，采用獨創(chuàng)的多對一的治療康復服務小組，并納入社區(qū)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)，直至患者痊愈回歸社會和生活。（2）實驗組術前1周開始進行術后離床方法、正確坐臥位、直腿抬高、正確佩戴腰圍、腰臀腰背肌鍛煉等訓練并使其掌握，30 min/次，1次/d，共 7 d，并對患者進行心理評估、心理疏導，講解LDH的基本知識和微創(chuàng)手術情況。（3）綜合康復訓練方法：進行階梯式干預訓練，術后2 h佩戴腰圍離床活動；術后當日，進行雙下肢肌肉等長舒縮訓練，腰背肌等長收縮訓練，雙下肢屈伸練習，被動和主動直腿抬高，10次/組，3組/d。術后第1 d，行足踝泵鍛煉，股四頭肌等長練習；術后2-7 d繼續(xù)強化訓練；術后2周～3個月指導患者腰背肌靜力收縮；出院后交由醫(yī)療康復組的社區(qū)醫(yī)師或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師及村醫(yī)、心理咨詢師繼續(xù)進行社區(qū)或家庭康復訓練指導，3個月內(nèi)進行腰背肌靜力收縮和腰背肌鍛煉，3個月后重回腰腿痛超市由診療康復組團隊進行術后康復訓練效果評價，再行個體化制定相應健身操，有效訓練腰椎穩(wěn)定性，做手膝支撐中立位穩(wěn)定性及站立位上下肢等張力訓練，維持腰椎中立位，繼續(xù)訓練3個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

（1）統(tǒng)計2組臨床療效[7]：治愈：臨床癥狀完全消失，腰椎功能正常，直腿抬高試驗70°以上；顯效：臨床癥狀基本消失，腰椎功能基本正常，直腿抬高試驗接近70°，略感腰腿痛；有效：臨床癥狀有所緩解，直腿抬高試驗有所改善，腰椎活動輕度受限；無效：臨床癥狀未見改善，腰椎功能未見恢復，甚至惡化?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。（2）術前、術后1 d、1個月、3個月、6個月行疼痛視覺模擬評分（VAS），評分范圍0-10分，分數(shù)越高疼痛感越強；采用焦慮自評量表評分（SAS）評價患者的焦慮情況，低于50分為正常，51-60分輕度，61-70分中度，71分以上重度焦慮。（3）術前、術后3個月，采用患者自我量化功能障礙的問卷調(diào)查表評價患者漢化Osweatry功能障礙指數(shù)（ODI），總分50分，分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重；另采用改良日本骨科學會介紹的腰椎功能評定方法[8]評定患者腰椎功能。（4）采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價2組患者手術前后生活質(zhì)量，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。（5）采用流式細胞儀測定2組手術前后血小板α-顆粒膜蛋白 140（GMP-140）和血小板計數(shù)（PLT）等指標水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間計量資料比較采用重復測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

治療后對照組總有效率為74.67%（56/75），實驗組為96.00%（72/75），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 VAS及SAS評分比較

術前2組VAS及SAS評分無顯著性差異（P＞0.05）；與術前比較，術后 1 d 2組 VAS、SAS評分升高（P＜0.01），術后 1～6 個月評分降低，且實驗組顯著低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

表2 手術前后2組患者VAS評分及SAS評分比較（±s）

表2 手術前后2組患者VAS評分及SAS評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時間 VAS評分 SAS評分對照組(n=75)術前 8.0±1.5 66.2±2.2術后1 d 8.6±1.4* 68.6±3.1**術后1個月 6.2±1.2** 55.3±3.2**術后3個月 3.3±1.1** 42.6±3.4**術后6個月 1.7±0.5** 20.1±3.8實驗組(n=75)術前 8.1±1.1 65.5±3.6術后1 d 8.9±1.1** 67.9±2.2**術后1個月 3.6±1.0**## 42.2±4.6**##術后3個月 2.1±0.6**## 23.5±5.2**##術后6個月 1.5±0.5**# 18.3±4.3**#

2.3 ODI及腰椎功能評分比較

術前2組ODI及腰椎功能評分無顯著性差異（P＞0.05）；與術前比較，術后2組ODI均明顯降低，且實驗組顯著低于對照組（P＜0.01）；而2組腰椎功能評分均明顯升高，且實驗組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表 3。

表3 手術前后2組患者ODI及腰椎功能評分比較（±s）

表3 手術前后2組患者ODI及腰椎功能評分比較（±s）

注：與術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 時間 ODI指數(shù) 腰椎功能評分對照組(n=75) 術前 47.5±2.7 1.4±0.7術后3個月 18.2±2.0** 3.2±1.0**實驗組(n=75) 術前 48.2±2.7 1.4±0.6術后3個月 13.8±1.6**## 5.9±0.9**##

2.4 SF-36評分比較

術前2組SF-36各項評分均無顯著性差異（P＞0.05）；與術前比較，術后3個月對照組除了情感職能外，2組其余SF-36各項評分均有不同程度的升高（P＜0.05或 P＜0.01），且實驗組 SF-36各項評分均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 手術前后2組患者SF-36評分比較（±s）

表4 手術前后2組患者SF-36評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

項目 對照組(n=75) 實驗組(n=75)術前 術后3個月 術前 術后3個月總體健康 54.1±4.2 62.1±4.2** 54.2±4.3 73.5±3.6**##生理功能 40.2±4.1 55.6±4.3** 40.6±3.9 71.2±4.5**##心理健康 51.2±4.0 55.1±3.4** 51.2±4.2 67.4±4.5**##身體疼痛 44.2±3.5 54.2±5.3** 43.9±4.1 64.2±4.2**##情感職能 65.2±4.5 66.1±2.4 66.0±5.2 74.2±4.3**##精力 55.1±4.1 57.1±4.6* 55.3±4.1 64.2±4.2**##社會活動功能 52.3±4.5 56.2±4.5** 53.1±4.6 64.5±4.2**##精神活動功能 55.8±4.5 58.10±4.55*56.12±5.69 75.38±4.55**##

2.5 血小板參數(shù)指標水平比較

術前2組血小板參數(shù)指標水平無顯著性差異（P＞0.05）；術后實驗組 GMP-140、PLT 較術前顯著降低，且顯著低于對照組（P＜0.05或 P＜0.01），對照組僅GMP-140較術前降低（P＜0.05）。見表 5。

表5 2組患者血小板參數(shù)指標水平比較（±s）

表5 2組患者血小板參數(shù)指標水平比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時間 GMP-140(μg/mL) PLT(109/L)對照組(n=75) 術前 7.2±3.8 172.3±72.5術后3個月 6.1±1.7* 156.7±39.3實驗組(n=75) 術前 7.3±3.5 172.5±74.8術后3個月 3.8±1.6**## 140.2±33.1**#

3 討論

LDH是門診最為常見疾病之一，也是腰腿痛最為多見的原因[9-10]。我院以LDH患者為中心，脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復科、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)師協(xié)作制定階梯式計劃指導，施行多位一體精準個性化綜合治療LDH的“超市模式”，目前國內(nèi)尚無相關報道。術中使用美國GE323i 3D大型DSA機定位，3D成像，定位精準；術中術者一人直接操作，節(jié)省了醫(yī)療成本，較專人護士推移C臂機定位提高了準確度，大大節(jié)省了手術時間，減少機體損傷，同時極大限度地避免了X射線對患者和操作者的輻射，更具人性化，國內(nèi)外獨創(chuàng)。

PTED為新型脊柱微創(chuàng)外科技術，適用于多數(shù)類型的LDH、部分椎管狹窄、椎間孔狹窄等病變、骨質(zhì)增生，通過側方入路到達目標區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術對椎管和神經(jīng)的干擾，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響[11-12]。PTED已成為LDH的首選治療方法，然而術后仍然會有下肢區(qū)域性麻木、髓核再突出、術后殘留部分疼痛等并發(fā)癥。文獻報道[13]，術后綜合康復治療對緩解術后并發(fā)癥及改善患者焦慮心理具有重要的作用，其不僅可密切關注患者術后心理狀態(tài)，及時告知患者手術結果，使患者明確術后可能出現(xiàn)的軀體不適及不良反應等情況，并可對其采取合理措施干預，增加患者治療信心。

本研究結果顯示，與術前比較，術后1 d 2組VAS、SAS評分升高，術后 1～6個月2組VAS、SAS評分降低，且實驗組顯著低于對照組。說明術后綜合康復治療可以在了解患者真實心理前提下，有效降低患者疼痛感、焦慮、抑郁情緒，促進術后恢復，綜合改善患者心理狀態(tài)。由于手術創(chuàng)傷及患者心理狀態(tài)的改變，會導致患者生活質(zhì)量下降，術后康復治療最終目的是為提升患者生活質(zhì)量，改善全身狀態(tài)，消除負面情緒，提高治療效果，促進術后恢復[14]。本研究結果顯示，與術前比較，術后3個月2組SF-36各項評分均有不同程度的升高，且實驗組顯著高于對照組。表明術后綜合康復治療可加速患者恢復，改善身體機能，提高患者術后生活質(zhì)量。椎間盤突出后機體存在局部缺血-再灌注，同時神經(jīng)根受到刺激使血流變學改變，血管壁受損，血流剪切應力異常變化，進而致凝血功能增強并激活血小板，而GMP-140作為監(jiān)測血小板活化的特異性標志物，當機體受刺激活化時，會致GMP-140水平異常升高[15]。本研究結果顯示，實驗組GMP-140、PLT較術前顯著降低，且顯著低于對照組，對照組僅GMP-140較術前降低。說明實驗組經(jīng)個性化綜合康復訓練后，機體血流變學得到有效改善，進而有效調(diào)節(jié)血小板活化功能，推測是康復治療可緩解或解除局部缺血-再灌注現(xiàn)象，阻止血小板活化因子的合成、釋放，進而間接降低機體粘附分子的表達。

綜上，PTED聯(lián)合圍手術期及術后康復治療LDH療效顯著，可明顯降低患者術后疼痛感、緩解焦慮心情，顯著改善患者腰椎局部微循環(huán)，促進腰椎功能恢復，降低血小板活化，提高患者術后生活質(zhì)量，值得臨床上推廣應用。我院首創(chuàng)的以LDH患者為中心，脊柱脊髓神經(jīng)外科、康復科、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)師協(xié)作制定階梯式計劃指導，施行多位一體精準個性化綜合治療LDH的“超市模式”宜值得復制推廣。術中3D大型DSA機3D成像精準定位，術中術者一人直接操作，減少了醫(yī)療成本和X射線對患者和操作者的輻射，是更具人性化的方法，在有條件的醫(yī)院可推廣采用。

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