李江華,陳磊,曹成彰,蔣雯,者戴毅

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附屬醫(yī)院骨科中心脊柱外科，新疆石河子832008）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF） 是骨質(zhì)疏松常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體形成術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近些年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小，療效顯著，受到許多醫(yī)師普遍認(rèn)可，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥。有研究報(bào)道，高粘度骨水泥可使?jié)B漏率降低[1]，本研究旨在比較高粘度骨水泥與低粘度骨水泥在老年OVCF行PVP術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014-10-2016-06期間行PVP的OVCF患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）年齡在 60 周歲以上；（3）持續(xù)腰背疼痛超過(guò)3個(gè)月；（4）新鮮骨折,無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折；（2）合并有感染、骨關(guān)節(jié)炎者；（3）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；（4）凝血功能異常者。將納入研究的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組中男17例，女23例，年齡 61-82 歲，平均（71.14±4.82）歲，受傷距入院治療 3 h-20 d，平均（9.25±3.84）d；累及 1 個(gè)椎體 31例，2個(gè)椎體8例，3個(gè)椎體1例，傷椎共50個(gè)；骨折部位：胸段9椎，胸腰段33椎，腰段8椎。對(duì)照組中男 16例，女 24例，年齡 60-83歲，平均（71.43±5.07）歲，受傷距入院治療 3 h-18 d，平均（9.13±3.82）d；累及1個(gè)椎體30例，2個(gè)椎體9例，3個(gè)椎體1例，傷椎共51個(gè)；骨折部位：胸段11椎，胸腰段31椎，腰段9椎。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者均取俯臥位，胸部和髂部用軟枕墊高，保證腹部處于懸空狀態(tài)，體表皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，行局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中采用C形臂X線透視機(jī)定位穿刺點(diǎn)和椎弓根入點(diǎn)，穿刺針經(jīng)椎弓根路徑鉆入至椎體后緣時(shí)，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視顯示針尖在椎弓根內(nèi)壁外側(cè)。向椎體內(nèi)穿刺至椎體前3/4，確保未穿刺進(jìn)入椎管，在透視監(jiān)測(cè)下，將調(diào)配好的骨水泥注入椎體,平均推注壓力為（387±228）mmHg。觀察組采用Mendec Spine高黏度骨水泥，購(gòu)自于意大利Tecres S.P.A.公司，對(duì)照組采用Mendec Spine低黏度骨水泥，購(gòu)自于同一公司。將骨水泥調(diào)制至拉絲狀態(tài)，并用專用注射器將其注入椎體內(nèi)，平均推注壓力為（336±173）mmHg，當(dāng)骨水泥填充滿意時(shí)，停止灌注。術(shù)后1 h內(nèi)密切監(jiān)視患者生命體征，患者臥床休息、抗感染治療1d后，可嘗試下地活動(dòng)，3-5 d便可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中一般情況：觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C形臂X線機(jī)曝光次數(shù)、骨水泥灌注量。疼痛和功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年，采用視覺(jué)模擬數(shù)字法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)價(jià)患者功能狀況。影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年，進(jìn)行站立位X線片檢查，測(cè)量椎體前緣、中間、后緣高度以及后凸Cobb角度數(shù)。骨水泥滲漏和再骨折發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后骨水泥滲漏率以及術(shù)后1年內(nèi)再骨折發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中一般情況比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線機(jī)曝光次數(shù)以及骨水泥灌注量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)中一般情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中一般情況比較（±s）

骨水泥灌注量（ml）觀察組 40 51.27±13.27 24.37±12.17 13.11±5.87 3.96±1.63對(duì)照組 40 52.84±14.22 25.12±13.09 13.74±6.21 3.58±1.57 t 0.51 0.27 0.47 1.06 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）X線機(jī)曝光次數(shù)(次)

2.2 兩組VAS評(píng)分和ODI變化比較

兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1年與術(shù)前比較，VAS評(píng)分和ODI顯著下降（P＜0.05），兩組同一時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和 ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后3d、術(shù)后1年與術(shù)前比較，椎體前緣、中部、后緣高度均顯著升高（P＜0.05），后凸 Cobb角均顯著減?。≒＜0.05），兩組同一時(shí)間點(diǎn)椎體前緣、中部、后緣高度以及后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表2 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分和ODI變化（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分和ODI變化（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間VAS（分）ODI（%）觀察組 40術(shù)前 7.37±1.04 48.29±6.13術(shù)后 3d 2.65±1.32* 24.49±2.67*術(shù)后 1年 1.21±0.87* 12.97±1.32*對(duì)照組 40術(shù)前 7.25±1.06 48.21±6.04術(shù)后 3d 2.72±1.28* 24.87±2.33*術(shù)后 1年 1.28±0.92* 13.23±1.39*

2.4 兩組骨水泥滲漏情況與術(shù)后再骨折率比較 觀察組骨水泥總滲漏率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組再骨折率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表3 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 椎體前緣高度（mm） 椎體中部高度（mm） 椎體后緣高度（mm） 后凸Cobb角（°）觀察組 40對(duì)照組 40術(shù)前 13.14±2.76 17.17±2.36 21.66±3.37 21.19±5.83術(shù)后 3 d 19.73±2.38* 21.95±3.11* 23.68±3.19* 9.31±2.42*術(shù)后 1 年 19.27±3.02* 21.24±2.98* 23.13±3.25* 9.65±2.88*術(shù)前 13.08±2.68 17.21±2.43 21.61±3.24 21.21±5.46術(shù)后 3 d 19.84±2.64* 22.09±3.08* 23.71±3.16* 9.33±2.47*術(shù)后 1 年 19.36±2.95* 21.32±2.76* 23.18±3.35* 9.67±2.84*

表4 兩組骨水泥滲漏情況與術(shù)后再骨折率比較[n（%）]

3 討論

老年OVCF患者常伴有心血管系統(tǒng)等疾病，保守治療需長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。PVP作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，其在透視監(jiān)視下，經(jīng)椎弓根將穿刺針準(zhǔn)確穿刺到傷椎體內(nèi)，再將骨水泥通過(guò)該穿刺通道注入，以達(dá)到迅速止痛、增加椎體強(qiáng)度、恢復(fù)椎體高度的治療目的[3，4]。

本研究分別采用高粘度和低粘度骨水泥灌注治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線機(jī)曝光次數(shù)以及骨水泥灌注量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨水泥黏度對(duì)手術(shù)操作過(guò)程影響不大。術(shù)后3 d和術(shù)后1年，兩組VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前均顯著降低，但兩組在同一時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI比較，無(wú)明顯差異，提示術(shù)后兩組改善疼痛和運(yùn)動(dòng)功能效果相似。究其原因，在于骨水泥的化學(xué)毒性及其聚合過(guò)程中釋放的熱量可損傷神經(jīng)末梢，將神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷，從而達(dá)到止痛效果，但與骨水泥黏度大小無(wú)關(guān)；骨水泥的注入能將骨折間隙填充，使局部骨折得以穩(wěn)定，力學(xué)傳導(dǎo)得以重建，但與骨水泥黏度大小無(wú)關(guān)。在椎體形態(tài)方面，兩組術(shù)后3 d和術(shù)后1年，椎體高度和后凸Cobb角均得到明顯改善，但在同一時(shí)間點(diǎn)，兩組椎體高度和后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高粘度和低粘度骨水泥對(duì)于后凸畸形的改善相似，與羅平[5]等人研究結(jié)果一致。

PVP雖然治療老年OVCF效果良好，但也存在骨水泥滲漏等問(wèn)題。骨水泥若滲漏到大血管部或神經(jīng)根部，則會(huì)引起血管壓迫、血管神經(jīng)熱損傷、肺栓塞等嚴(yán)重后果[6]。而有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥的滲漏不僅與手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、骨水泥注入量、適應(yīng)癥選擇、骨折嚴(yán)重程度有關(guān)，還與骨水泥材料有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總滲漏率為7.50%，再骨折率為2.50%，對(duì)照組滲漏率為27.50%，再骨折率為5.00%，兩組總滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再骨折率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用高粘度骨水泥灌注，可有效降低骨水泥滲漏率，但未明顯降低再骨折率。低粘度骨水泥具有分子量小、聚合物顆粒直徑小、液態(tài)維持時(shí)間長(zhǎng)、注射時(shí)壓力較大等特點(diǎn)，易導(dǎo)致骨水泥發(fā)生滲漏，尤其對(duì)于椎體壓縮性骨折較為嚴(yán)重的患者，因椎體外壁存在不同程度的裂隙，使骨水泥滲漏率進(jìn)一步提高[8]。高粘度骨水泥是在聚甲基丙烯酸甲骨水泥基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的新產(chǎn)品，理化性質(zhì)較為特殊，具有較短的液態(tài)期、低流動(dòng)性以及瞬時(shí)高粘性，此外，其注射時(shí)間長(zhǎng)，可降低聚合過(guò)程中的產(chǎn)熱，減小對(duì)神經(jīng)末梢以及周圍組織的熱損傷。郭永賢[9]等人研究指出，高粘度組骨水泥滲漏率為8.6%，顯著低于低粘度組的骨水泥滲漏率20.00%，與本文研究結(jié)果相似。所以高粘度骨水泥應(yīng)用于PVP術(shù)不僅可達(dá)到較強(qiáng)的支撐效果，而且大大降低骨水泥滲漏率，避免壓迫椎管、損傷神經(jīng)，具有較高安全性。

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