萬君麗，卞 薇

（陸軍軍醫(yī)大學／第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400038）

斜視是由于眼球位置或運動異常所引起的雙眼視軸分離，是臨床上常見的眼科疾病。斜視常分為內斜視、外斜視和垂直斜視［1］。在我國，目前兒童斜視的發(fā)病率約為3%～4%，且呈逐年上升趨勢［2］。斜視不僅讓患兒長期處于被排斥、歧視的狀態(tài)，易導致患兒產(chǎn)生情感和心理異常，影響患兒學習和正常社交，導致其自信缺失，產(chǎn)生較低自尊等，影響其生存質量狀況［3-4］。斜視患兒生存質量他評量表（proxy intermittent exotropia questionnaire，Proxy-IXTQ）專門用于測評斜視患兒生存質量狀況，屬他評量表，已被證實具有良好的信、效度和臨床應用價值［5-8］。本研究引進Proxy-IXTQ量表，進行信度和效度檢驗，旨在為斜視患兒生存質量評價提供有效的評估工具?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，根據(jù)樣本量為條目數(shù)的5～10倍計算［9］，選取2014年6—12月就診于我院的斜視患兒105例，其中，男55例，女50例，平均年齡（12.8±3.5）歲。納入標準：年齡8～17歲（與原量表一致），符合斜視診斷標準；均未進行手術矯正或其他輔助療法，如遮蓋療法等；無智力障礙，能配合問卷調查；患兒和家屬知情同意接受調查。排除標準：伴有其他急、慢性眼??；顏面部畸形；患有其他引起眼部異常的疾病，如甲狀腺眼病、上瞼下垂或面神經(jīng)麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①Proxy-IXTQ量表：該量表是美國眼科研究所相關研究人員于2010年設計的斜視患兒特異性生存質量測評量表，來源于對27例斜視患兒質性研究的結果，共歸納為35個問題，檢驗后最終形成12個條目［5］。該量表屬于他評量表，從監(jiān)護人角度評估斜視患兒生存質量狀況，共1個維度。量表所有條目均采用Likert等級評分法，劃分為5個等級，“從不、很少、有時、經(jīng)?？偸恰币来卧u為“100分、75分、50分、25分、0分”。每個條目最高100分，最低0分，最終得分為所有條目的平均分，得分越高，說明斜視患兒生存質量狀況越好。Proxy-IXTQ的 Cronbach’sα為0.97，顯示該量表內部一致性信度較好。②兒童生存質量測定量表（pediatric quality of life inventory，PedsQL）由James W Varni等于1987年開始研制，其中的普適性量表已經(jīng)修訂至第4版，用于測定兒童和青少年健康相關生存質量的共性部分，包括兒童自評和家長報告2種量表。家長報告量表與兒童自評量表內容相對應，用第三人稱表述。每種量表均包括生理功能（8個條目）、情感功能（5個條目）、社會功能（5個條目）和角色功能（5個條目）4個方面。所有條目均采用Likert等級評分法劃分為5個等級，100為從來沒有，75為幾乎沒有，50為有時有，25為經(jīng)常有，0為一直有。各方面的分數(shù)為所含條目分數(shù)總和除以所含條目總數(shù)，總表的分數(shù)為各條目分數(shù)的總和除以全部條目數(shù)，分數(shù)越高，生存質量越好［10-12］。

1.2.2 問卷的翻譯和回譯 本研究中的Proxy-IXTQ量表由原作者Hatt教授提供，采用Brislin雙人翻譯、回譯的方法對量表進行漢化［13］。首先由2名母語為漢語且精通英語的人員將問卷翻譯成中文，其中1名是護理研究人員，另1名是醫(yī)學英語專業(yè)人員；然后由研究者將翻譯內容合并記錄；將翻譯好的漢語問卷經(jīng)過1名從事眼科護理研究的護理專家審核后，再請2名不了解原問卷的雙語專家將該量表回譯成英文，對翻譯和回譯問卷進行比較，找出差別，再對翻譯稿進行相應的修改、調適，形成量表初稿。

1.3 問卷的調適 本研究根據(jù)美國矯形外科醫(yī)師學會循證委員會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推薦的指南對Proxy-IXTQ量表漢化版進行文化調適［13-14］。邀請專家對中文問卷初稿內容效度進行評定。專家組包括（心理學專家1名，眼科醫(yī)療專家3名，眼科護理專家2名）；其中，博士4名，碩士2名；高級職稱5名，中級職稱1名。內容評定問卷采用4分制的相關性評定，1分為無相關，2分為弱相關，3分為比較相關，4分為強相關。研究者依據(jù)專家意見，對不符合中國人文字表達習慣的條目進行了微調，如條目3“我小孩感到煩惱，因為他／她必須等眼睛變得更清楚”調整為“眼睛看不清楚讓我小孩感到煩惱”；條目8“我的孩子感覺不同于其他孩子，因為他／她的眼睛”調整為“眼睛斜視讓我小孩覺得跟其他小孩不一樣”。修改后的問卷邀請這些專家于14 d后再次評議。另選擇30例斜視患兒照顧者進行預實驗，所有的預實驗對象均能認真完成量表的填寫，確定能理解每個條目的含義，平均填寫時間為5 min。另對所有預實驗對象進行詢問，詢問內容為“你是否清楚怎么填寫量表”“你是否清楚理解量表每個條目”“你是否理解回答問題的方式”“你對本量表有什么修改意見”，經(jīng)過詢問，30例預實驗對象意見一致，表示都能很好地理解量表，表明該量表在說明、條目和回答方式上容易被目標人群所理解。經(jīng)過上述過程，最終形成中文版Proxy-IXTQ量表。

1.4 資料的收集和分析 研究員對符合納入標準的105例調查對象進行問卷調查，調查前采用統(tǒng)一語言解釋調查目的和意義，問卷填寫方法和注意事項。在知情同意后由研究對象獨立完成量表的填寫，問卷當場發(fā)放，當場回收，回收問卷時，調查人員核查無誤后方可收回?？紤]本問卷的測驗目的，性質及被試的特點，在第1次調查2周后隨機抽取50例斜視患兒監(jiān)護人進行Proxy-IXTQ量表的第2次填寫，用以測試量表的重測信度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對斜視患兒人口學資料的調查結果采用均數(shù)、構成比進行統(tǒng)計學描述；量表的效度檢驗采用內容效度指數(shù)和結構效度中的因子分析法；以PedsQL 4.0作為效標，用Pearson相關系數(shù)評定其效標關聯(lián)度，采用Cronbach’sα系數(shù)和重測信度評定 Proxy-IXTQ的信度。

2 結果

2.1 問卷的內在一致性

2.1.1 量表的條目分析 為檢驗Proxy-IXTQ量表各條目間的同質性和內在相關性，本研究將調查結果按總分由低到高進行重新排序，將總分排在最前27%的調查結果設為低分組，總分排在最后27%的調查結果設為高分組，并考察兩者在每個條目得分上的差異。結果顯示，所有條目低分組的得分明顯低于高分組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。以鑒別度 ＞0.2作為標準，各條目與總分之間的相關系數(shù)為0.388～0.735（均 P＜0.01），說明各條目均具有較好的鑒別度。

2.1.2 Cronbach′sα系數(shù) 量表總的 Cronbach′sα系數(shù)為0.912，重測信度為0.901。其中，社會心理維度的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.894；視覺功能維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.846。

2.2 問卷的效度

2.2.1 問卷的內容效度 采用條目水平的內容效度指數(shù)（item-lenel CVI，I-CVI）對各個條目內容進行評價，采用量表水平的內容效度指數(shù)（scale-level CVI，SCVI）對整個量表的內容效度進行評價，根據(jù)CVI計算公式［15］，調適后的 Proxy-IXTQ量表總的 CVI為 0.95。

2.2.2 問卷的結構效度 本研究采用探索性因子分析方法來測定該量表的結構效度。采用KMO檢驗和Bartlett檢驗，并用主成分分析的方法來提取公因子。結果顯示，KMO系數(shù)為 0.897，Bartlett檢驗的 χ2值為724.435，具有統(tǒng)計學意義，說明量表變量間的相關性很強，適合進行探索性因子分析。對105例斜視患兒的相關數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉的方法，并根據(jù)標準確定因子數(shù)與條目的刪改：a提取特征根大于1的公因子；b因素必須符合卡特爾的“陡階”原則；c刪除最大載負荷＜0.4的條目；d在不同公因子上載荷值相近的條目，結合學科專業(yè)知識考慮條目保留或刪除。結果顯示，共提取特征值大于1的2個公因子，對總體方差的累計貢獻率為62.673%。根據(jù)因子分析條目刪除標準，量表中12個條目均納入標準。各條目錄屬因子及因子上負荷結果，見表1。進一步驗證量表的結構效度，計算Proxy-IXTQ量表漢化版2個維度間的相關性和2個維度得分與總分的相關性，結果顯示，心理社會維度和視覺功能維度得分與總分的相關系數(shù)分別為0.962和0.875（P＜0.01），2個維度間的相關系數(shù)為0.709。

表1 Proxy-IXTQ量表漢化版因子分析結果

2.2.3 問卷的效標關聯(lián)度 本研究以PedsQoL 4.0量表為校標，PedsQoL 4.0得分為（73.32±11.08），Proxy-IXTQ得分為（59.33±10.80），結果顯示，修改后的Proxy-IXTQ量表漢化版與PedsQoL 4.0量表Pearson相關系數(shù)為0.502（P＜0.01），說明修改后的 Proxy-IXTQ量表漢化版具有較好的效度。

2.2.4 項目的可行性 本量表具有較好的可行性，本研究共發(fā)放問卷109份，回收有效問卷105份，有效回收率96%。量表的平均完成時間為5 min。此外，在調查過程中，認為量表條目容易理解的患者占97%，表明量表簡單易懂，方便使用，適合應用于臨床。

3 討論

視覺器官作為人體最重要的感覺器官，有80%～90%的信息是人從外界環(huán)境通過視覺通道輸入的［4］。斜視不僅導致患兒的視功能部分減退，給患兒的外觀帶來改變，還給患兒的心理造成嚴重的傷害。相關研究表明，3～4歲的孩子對正視眼、斜視還沒有分辨能力，4～5歲的孩子開始注意到了斜視的不同，5～7歲的孩子明顯給予斜視眼的孩子消極的評價，6歲以上的孩子會對有斜視的孩子表現(xiàn)出不友好和敵視的態(tài)度，因此，目前國外使用的Proxy-IXTQ量表的研究對象年齡主要集中在8～17歲［16-17］；同齡孩子對斜視孩子的排斥，讓斜視的孩子感到煩惱，進而變得性格內向，感到自卑，也越來越孤僻，漸漸地，他們在與人交流時，變得不愿正視交流對象，也不愿意積極參加集體活動，這更影響了他們的人際交往能力。尤其是先天性內斜的孩子，因為不能與大人對視，缺少眼睛的交流，在和大人心靈交流方面存在一定障礙，從而影響了親子關系［18］；此外，頻繁的醫(yī)療檢查，治療和不可預測的病情，不僅給家庭帶來經(jīng)濟負擔，還讓他們經(jīng)常處于緊張、焦慮狀態(tài)，這對孩子和他人的關系也同樣帶來了一定程度的影響。父母作為患兒的監(jiān)護人，是患兒醫(yī)療決策的重要決定者，他們對患兒當前疾病及生存質量的認知和理解將直接影響患兒醫(yī)療和護理方案的制定、實施和評價。相關研究表明，斜視患兒父母對患兒的生存質量評價與患兒自評的生存質量存在一定的差異［19］；這將不利于醫(yī)護工作的順利實施。另一方面，照顧者因害怕患兒受到傷害，即使患兒犯錯，也往往不敢輕易表露自己的真實情感，常常使自己處在壓抑和緊張的情緒中，這又進一步增加患兒不同程度的負面心理影響［19］。Proxy-IXTQ量表漢化版經(jīng)過嚴格的量表翻譯和信效度測定后引進，能夠從患兒代理人的角度評估其生存質量狀況，并可以結合患兒生存質量自評結果進行比較分析，全面整體地制定醫(yī)療和護理決策，提高其治療依從性，提高患兒的遠期生存質量。

3.1 問卷的效度 效度指某一項研究工具反映它所期望研究概念的程度，可用內容效度、結構效度、校標關聯(lián)度來反映［20］。該量表通過整理和分析6名專家的意見，對個別條目進行了修改，如條目3“我小孩感到煩惱，因為他／她必須等眼睛變得更清楚”調整為“眼睛看不清楚讓我小孩感到煩惱”；條目8“我的孩子感覺不同于其他孩子，因為他／她的眼睛”調整為“眼睛斜視讓我小孩覺得跟其他小孩不一樣”。專家組認為修改后的量表條目語意清楚，表達清晰，符合中國文化背景及語言表達習慣。修改后的量表總的CVI為0.95，表明Proxy-IXTQ量表漢化版各條目能較好地反映斜視患兒生存質量的概念和內涵。結構效度是指一個測驗實際測到所要測量的理論結構和特質的程度［21］。本研究采用探索性因子分析其結構效度，提取的2個因子累計方差貢獻率為62.67%，說明問卷具有較好的結構效度，且各條目承載的因子負荷均≥0.607，公因子1主要反映患兒心理社會方面情況，方差貢獻率為29.18%；公因子2主要反映視覺功能方面情況，方差貢獻率為33.49%，與Hatt教授等提取的公因子有所差異［5］；原量表只析出1個公因子，本量表析出2個公因子，將其分為患兒心理社會和視覺功能2個維度，更能體現(xiàn)我國斜視患兒生存質量的特點；另一方面，本量表中，視覺功能方面方差貢獻率較高，說明我國斜視患兒監(jiān)護人更多地關注斜視患兒視覺功能，而忽略了斜視患兒的心理社會方面情況。校標關聯(lián)度是指以公認的量表作為衡量標準，檢驗該量表與公認量表測定結果的相關性［22］。Pearson相關系數(shù)r≥0.7，表明呈強相關；r＝0.3～0.7，表明呈中度相關；r≤0.3，表明呈弱相關。本研究的Pearson相關分析顯示，Proxy-IXTQ與 PedsQL 4.0的相關系數(shù) r＝0.502，為中度相關，說明該量表具有良好的校標關聯(lián)效度。

3.2 問卷的信度 信度是指使用某研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度。穩(wěn)定性、內在一致性和等同性是信度的3個主要特征［22］。本研究采用內部一致性系數(shù)和重測信度來測量量表的信度。一般來說，Cronbach′s系數(shù) ＞0.9表明問卷信度好，＞0.8表明問卷信度可接受，＞0.7表明問卷需要修訂［20］。本研究Proxy-IXTQ量表總的 Cronbach′sα為0.912，與原量表的研究結果相似（原量表的 Cronbach′sα＝0.97）［5］，表明該量表在不同文化背景下都具有較好的內在一致性。Proxy-IXTQ量表漢化版間隔1周后重新測量，結果顯示重測信度為0.901，進一步證實了該量表具有較好的穩(wěn)定性。

4 小結

本研究對Proxy-IXTQ量表進行了漢化和信、效度分析，結果表明，Proxy-IXTQ量表漢化版具有良好的信度和效度。該問卷條目簡單易懂，斜視患兒監(jiān)護人使用方便，有助于及時發(fā)現(xiàn)斜視患兒生存質量問題，便于早期采取干預措施，具有較好的可行性。

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