上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND），以進(jìn)行性加重的骨骼肌無(wú)力和萎縮、肌束顫動(dòng)、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)。臨床上推薦利魯唑治療ALS，可以延長(zhǎng)患者生存期6～8個(gè)月，但由于藥價(jià)昂貴且不良反應(yīng)較多，因此導(dǎo)致其應(yīng)用受限[1-2]。雖然相關(guān)新藥的研發(fā)一直在進(jìn)行中，但缺少基礎(chǔ)研究和臨床研究證據(jù)的支持。在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中，并無(wú)ALS相關(guān)病名，此類(lèi)病癥大多被歸入“痿病”“脾病”范疇進(jìn)行辨證論治。臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)辨證論治以及傳統(tǒng)的康復(fù)療法有望改善ASL患者的生活質(zhì)量。本文通過(guò)查閱重訂版古籍及國(guó)內(nèi)近年來(lái)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)角度探討ALS的歷史沿革，歸納總結(jié)ALS的病因病機(jī)、診斷和治療及其研究進(jìn)展。

1 ALS的中醫(yī)學(xué)歷史沿革

ALS在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)完全對(duì)應(yīng)的病名，但自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》開(kāi)始，歷代醫(yī)家即根據(jù)ALS的臨床表現(xiàn)，對(duì)其病癥進(jìn)行論述。查閱中醫(yī)學(xué)古籍，肌無(wú)力、肌萎縮大多歸于“痿病/證”范疇；肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位的酸痛或麻木、重著、屈伸不利，大多歸于“痹癥”范疇；進(jìn)行性延髓（球）麻痹、聲音嘶啞、言語(yǔ)不清大多歸于“失語(yǔ)”“風(fēng)痱”“暗痱”范疇。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ALS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，普遍認(rèn)為ALS屬于“痿證”。王華蘭[3]將611例“痿證”患者按西醫(yī)病名進(jìn)行分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)其中137例被歸入ALS類(lèi)別，所占比例最高。ALS的病因以本虛為主或虛實(shí)夾雜。本虛以脾虛為主，可累及腎、肺、肝等臟；標(biāo)實(shí)多為痰瘀或濕、熱、毒邪等，晚期則陰陽(yáng)俱損。眭淑彥[4]對(duì)ALS進(jìn)行臟腑辨證，主要證型為肺脾虛弱、脾腎虧虛、肝腎虧虛、腎陰陽(yáng)兩虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；對(duì)ALS進(jìn)行氣血痰瘀辨證，主要證型為元?dú)馓澨?、氣血虧虛、血瘀、濕阻；?duì)ALS進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，主要為絡(luò)脈、督脈、奇經(jīng)致病。腎為先天之本，脾為后天之本，先天不足，致后天化生不足，不能滋養(yǎng)腦髓，表現(xiàn)出ALS的家族遺傳性或先天性疾病特性；先天不足，不能滋養(yǎng)后天，氣血不足不能充養(yǎng)肌肉、筋脈，致四肢肌肉痿軟、萎縮。肝、腎、脾以?xún)?nèi)風(fēng)、氣血相聯(lián)系，腎陰不足致水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)致肌肉顫動(dòng)等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。部分ALS患者早期常出現(xiàn)震顫癥狀，因虛風(fēng)致病的發(fā)展速度快，預(yù)后也差。若肝風(fēng)夾火上炎、擾動(dòng)舌本，則可出現(xiàn)舌體顫動(dòng)，甚至舌強(qiáng)不能語(yǔ)等“暗痱”表現(xiàn)。氣血虧虛、運(yùn)行乏力，不能推動(dòng)及運(yùn)化氣血水谷，停聚為血瘀、濕阻，表現(xiàn)為舌體瘀斑、舌苔厚膩等。總之，ALS發(fā)為脾虛，晚期累及多臟，陰陽(yáng)俱損、氣化不及、陽(yáng)不化氣、陰難成形，是退行性病變的主要病因；風(fēng)動(dòng)、血瘀、痰阻是疾病不同階段的表現(xiàn)；絡(luò)脈阻滯是本病纏綿難愈的主要機(jī)制。

3 ALS的中醫(yī)學(xué)治療研究進(jìn)展

3.1 中醫(yī)辨證使用中藥方劑治療

中醫(yī)學(xué)派一源多流，不同流派、不同醫(yī)家根據(jù)不同的辨證，對(duì)各期ALS開(kāi)展了個(gè)體化治療。黃子天[5]通過(guò)收集和整理名老中醫(yī)醫(yī)案，將“脾腎虧虛”所致肌肉無(wú)力施以“健脾益氣升陽(yáng)”基本治法，主要以補(bǔ)氣虛為主，益氣升陽(yáng)、補(bǔ)腎填精、滋陰補(bǔ)陽(yáng)，并注意治痰、祛瘀?，F(xiàn)代中醫(yī)各名家流派對(duì)ALS的治法總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 現(xiàn)代中醫(yī)各名家流派對(duì)肌萎縮側(cè)索硬化的治法總結(jié)

中醫(yī)治療ALS的臨床研究也顯示出較好的療效。廣東省中醫(yī)院的鄭瑜等[15]和王安琦等[16]分別對(duì)36例和60例肺脾兩虛的ALS患者開(kāi)展了中醫(yī)治療的隨機(jī)對(duì)照研究，研究組患者接受自擬的健脾益肺方治療8周；結(jié)果顯示，健脾益肺方對(duì)ALS患者上肢肌力及肺功能有顯著的改善作用。巫遙[17]給31例ALS患者施以強(qiáng)身健脾煎劑治療，與治療前相比，治療3個(gè)月后的中醫(yī)證候分級(jí)量化積分有顯著改善，但修訂版ALS功能量表評(píng)分和ALS自評(píng)量表評(píng)分則無(wú)顯著改善，治療總有效率為9.68%。李曉艷等[18]開(kāi)展的Meta分析證明，補(bǔ)益類(lèi)中藥延緩ALS進(jìn)展的作用優(yōu)于利魯唑，但未顯著改善患者癥狀，亦無(wú)法根治ALS?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家基于臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)古方的基礎(chǔ)上進(jìn)行繼承和創(chuàng)新，研制了益氣強(qiáng)肌湯[19]、藿苓生肌方[20]、加味四君子湯[21]等。潘衛(wèi)東等[21]采用隨機(jī)單盲實(shí)驗(yàn)，將ADAR2flox/flox小鼠模型分入對(duì)照組、空白組、中藥低劑量組和中藥高劑量組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑量加味四君子湯對(duì)小鼠運(yùn)動(dòng)功能疾病的發(fā)展都具有延緩作用，但因受實(shí)驗(yàn)周期的影響，未能觀察小鼠病死率的變化。該課題組進(jìn)一步開(kāi)展了一項(xiàng)ALS的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示中藥治療相較于利魯唑是一種更為安全的治療方法，可能延緩ALS的發(fā)生，尤其對(duì)四肢發(fā)作型痿證患者的療效更為顯著[22]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明，中藥方劑能夠緩解ALS的癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。裘昌林提出，應(yīng)重視單味藥（尤其是黃芪、馬錢(qián)子）在ALS治療中的應(yīng)用[13]，并得到了臨床研究的證實(shí)。吳嵐等[23]開(kāi)展了一項(xiàng)旨在研究中藥方劑治療ALS的機(jī)制及作用靶點(diǎn)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)苦參堿可以抑制白色念珠菌黏附相關(guān)基因ALS1/ALS4 microRNA的表達(dá)，進(jìn)而影響ALS的進(jìn)展。

3.2 針灸辨證治療ALS

痿證的發(fā)生多與陽(yáng)明經(jīng)及奇經(jīng)中的督脈、沖脈、帶脈相關(guān)[24]，因此“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“筋痿、骨痿皆屬奇經(jīng)絡(luò)病”“腎主督脈，督脈者行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉”。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，對(duì)其施以補(bǔ)法，可達(dá)補(bǔ)氣生血、緩解痿證之效。奇經(jīng)與十二經(jīng)各經(jīng)交會(huì)、溝通，沖脈為血海，督脈為陽(yáng)脈之海，帶脈約束諸經(jīng)，起到主導(dǎo)、統(tǒng)率的作用。以鄧鐵濤為代表的名老中醫(yī)主要采取針刺局部選穴以及循經(jīng)選穴兩大原則，辨證選穴治療ALS，手法多采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法[6]；其弟子則發(fā)展出針對(duì)“痿證有寒”的溫針灸療法。周詩(shī)遠(yuǎn)等[25]對(duì)石學(xué)敏應(yīng)用特殊針刺成功治療ALS的病案進(jìn)行總結(jié)，提出以醒腦開(kāi)竅針刺法配合華佗夾脊刺及經(jīng)筋刺法可取得良好的療效，明顯減緩患者四肢萎縮的發(fā)展。馬騰等[26]對(duì)同一家族的4例ALS患者給予陽(yáng)明經(jīng)針刺治療3個(gè)療程，結(jié)果顯示治療前后胸鎖乳突肌和胸段脊旁肌的失神經(jīng)電位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吳以嶺繼承古代醫(yī)家經(jīng)典，提出從奇經(jīng)論治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的見(jiàn)解，并結(jié)合五臟分證、三焦分治理論，未囿于成說(shuō)[24]。吳雪等[27]根據(jù)“獨(dú)取陽(yáng)明”，提出“四肢當(dāng)中取”治則，按表里同名經(jīng)配穴法，取下肢左側(cè)脾經(jīng)之陰陵泉、三陰交、血海穴，以及下肢右側(cè)胃經(jīng)之梁丘、足三里穴。郭穎等[28]研究發(fā)現(xiàn)，夾脊電針能夠改善ALS-SOD1-G93A轉(zhuǎn)基因小鼠腰髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形態(tài)學(xué)的變化，其療效優(yōu)于手針治療，由此提供了針灸治療ALS的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。PAN等[29]對(duì)上海12家醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在231例符合入組條件的ALS患者中，至少99%接受過(guò)維生素、中藥湯劑、中藥配方、按摩以及針灸治療中的一種，以治療肌無(wú)力、肌萎縮、疼痛或麻木、抑郁、失眠和精神改變，以及預(yù)防疾病進(jìn)展及利魯唑治療的不良反應(yīng)?？傊?，針灸治療ALS尚處于臨床個(gè)案經(jīng)驗(yàn)及初始研究階段，缺乏充分的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)。

4 結(jié) 結(jié)

綜上所述，在ALS中醫(yī)臨證方面，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為ALS的病機(jī)以脾腎虧虛為本，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治則上重視益氣補(bǔ)血、健脾益腎。中西醫(yī)結(jié)合治療可提高ALS的臨床療效。

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