劉宏煒，李 軍，杜良杰

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。

經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，并在臨床上廣泛開展。除了肝固有動脈為主要的腫瘤供血動脈外，參與肝臟腫瘤的側(cè)支血管多達(dá)20余支，膈下動脈是其中最常見和較重要的側(cè)支供血動脈，經(jīng)膈下動脈化療栓塞是對經(jīng)肝固有動脈介入治療的重要補充。該治療方式導(dǎo)致脊髓損傷罕見，相關(guān)治療和康復(fù)科室醫(yī)務(wù)人員對該類型脊髓損傷的發(fā)病因素、康復(fù)治療情況和預(yù)后的認(rèn)識尚不足[1-2]。

本文報道1例肝癌膈下動脈TACE并發(fā)脊髓損傷病例，回顧其康復(fù)治療經(jīng)過并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其發(fā)病機制、致病因素、康復(fù)治療和預(yù)后等方面，以提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對該類型脊髓損傷的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 主訴、現(xiàn)病史和既往史

患者女性，57歲，主因“肝癌介入血管栓塞術(shù)后致雙下肢感覺、運動障礙1 d”入院?；颊? d前在外院因肝癌行第4次血管介入治療術(shù)，術(shù)中用碘帕醇造影后對參與腫瘤供血的膈下動脈行碘油+化療藥(拓僖、吡柔比星，具體劑量不詳)栓塞治療，術(shù)中患者即自覺雙下肢臀部至膝蓋麻木，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢無力以右側(cè)為著、觸覺消失，給予營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物后癥狀未見明顯緩解，為進(jìn)一步治療和康復(fù)就診本院，以“脊髓損傷”收住院。入院時平車推入病房，大便費力、小便留置尿管。既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服替米沙坦，血壓控制可。

1.2 入院專科查體

平車推入病房，神清語利，查體配合。神經(jīng)平面位于T10水平。左側(cè)輕觸覺T10及以上正常，T11減退，T12～S5消失；針刺覺 T11及以上正常，T12～L3減退，L4～S5消失。右側(cè)輕觸覺 T12及以上正常，L1～S5消失；針刺覺T12及以上正常，L1～L2減退，L3～S5消失。下肢關(guān)鍵肌肌力：髂腰肌左/右=3/1級(徒手肌力評定)，股四頭肌左/右=3/1級，脛前肌左/右=3/1級，踇長伸肌左/右=3/1級，小腿三頭肌左/右=4/3級。腹壁反射存在，膝腱和跟腱反射消失，踝陣攣及髕陣攣未引出，Babinski征左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。直腸深壓覺和肛門括約肌自主收縮存在。

1.3 輔助檢查

入院當(dāng)天行胸椎MRI，顯示T12、L1椎體水平脊髓增粗、T2相髓內(nèi)高信號改變。見圖1、圖2。

圖1 胸椎MRI檢查T2相矢狀位

圖2 胸椎MRI檢查T2相軸位

1.4 確定診斷

①T10脊髓損傷(ASIA D級)[3]；②肝癌血管化療栓塞術(shù)后；③高血壓病。

1.5 康復(fù)和治療經(jīng)過

完善常規(guī)檢查，除外康復(fù)禁忌，康復(fù)小組(主管醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師等)討論評估脊柱穩(wěn)定性良好，結(jié)合患者原發(fā)病和入院查體情況，康復(fù)目標(biāo)制定為：短期內(nèi)實現(xiàn)坐起、輔助下站立和功能性步行，在他人輔助下生活大部分自理，為繼續(xù)肝癌專科治療創(chuàng)造條件。

康復(fù)方案：預(yù)防壓瘡、泌尿系感染等脊髓損傷并發(fā)癥和意外跌倒等情況，上肢主要關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)抗阻訓(xùn)練，下肢被動肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，對殘存肌力水平開展肌力增強訓(xùn)練并逐步增加抗阻強度和肌耐力訓(xùn)練，腰背肌等長收縮訓(xùn)練，坐位和站位平衡訓(xùn)練，日常生活活動能力訓(xùn)練等。具體安排高壓氧、運動療法、水療、中醫(yī)針灸和按摩、下肢脈沖磁療和肌電生物反饋治療、站立床訓(xùn)練等康復(fù)項目。給予地塞米松激素、甘露醇脫水、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、低分子肝素預(yù)防血栓和改善循環(huán)、保肝類等藥物治療。入院第3天拔除尿管，測殘余尿超過200 ml，給予間歇導(dǎo)尿，每天4次。至入院第10天逐步恢復(fù)自主小便，可在助行器輔助下行走，測殘余尿小于50 ml，遂停間歇導(dǎo)尿。至入院第14天已可在手杖輔助下獨立行走，大小便自理。

再次查體：神經(jīng)平面位于T10水平。左側(cè)輕觸覺T10及以上正常，T11～S5減退；針刺覺T11及以上正常，T12～S5減退。右側(cè)輕觸覺 T12及以上正常，L1～S5減退；針刺覺T12及以上正常，L1～S5減退。雙下肢關(guān)鍵肌肌力全部達(dá)到4級及以上，其中左下肢關(guān)鍵肌肌力均接近5級。雙側(cè)Babinski征陽性。余同入院。經(jīng)科室討論認(rèn)為神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)，達(dá)到短期康復(fù)目標(biāo)，同意其出院繼續(xù)肝癌?？浦委煛?/p>

1.6 康復(fù)評定

ASIA殘損分級在入院和出院前均為D級，感覺評分由入院時的153分提高至出院前185分(滿分224分)；運動評分由入院時的73分提高至出院前90分(滿分100分)；脊髓損傷獨立性測量(Spinal Cord Lesion Independence Measure,SCIM)第3版[4]由入院時的27分提高至出院前79分；改良Barthel指數(shù)評分[5]由入院時的35分提高至出院前70分。

2 討論

惡性腫瘤經(jīng)動脈介入治療，相對于靜脈化療藥效高，毒副作用低，并且可阻塞或減少腫瘤血供，已廣泛應(yīng)用于消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)惡性腫瘤的治療，尤其對不能手術(shù)切除的惡性腫瘤患者有生存獲益。介入治療出現(xiàn)脊髓損傷的并發(fā)癥發(fā)病率低，且多見于支氣管動脈和肋間動脈栓塞術(shù)后。許飛等[6]統(tǒng)計517例次肺惡性腫瘤、腎癌和肝癌TACE中，出現(xiàn)8例脊髓損傷(1.5%)。周波等[7]統(tǒng)計2758例次肝腫瘤TACE中。出現(xiàn)4例脊髓損傷(0.1%)。Bazine等[8]總結(jié)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)由TACE導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)病率也僅有0.3%。

對于肝癌的介入治療，膈下動脈形成單獨供血動脈常見于肝癌手術(shù)切除、肝固有動脈結(jié)扎后腫瘤復(fù)發(fā)的病例以及經(jīng)多次肝固有動脈介入治療后，肝動脈經(jīng)過反復(fù)栓塞而發(fā)生閉塞，膈下動脈成主要的甚至是唯一的腫瘤供血動脈。肝癌行經(jīng)膈下動脈TACE常見的并發(fā)癥有呃逆、胸痛伴咳嗽和少量咯血、膈肌麻痹和心絞痛等，而并發(fā)脊髓損傷是非常少見的并發(fā)癥[2]。王茂強等[9]于2004年在國內(nèi)首次報道，統(tǒng)計226例次肝癌行膈下動脈TACE患者，術(shù)后并發(fā)癥中出現(xiàn)脊髓損傷2例(0.9%)。雖然這種治療方式出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥非常少見，但其導(dǎo)致的臨床后果嚴(yán)重，應(yīng)引起關(guān)注。

2.1 解剖基礎(chǔ)

Adamkiewicz在1882年首次描述脊髓血液供應(yīng)，經(jīng)典描述中脊髓血供主要有3個來源：脊髓前動脈、脊髓后動脈和根動脈。其中脊髓前動脈和脊髓后動脈均發(fā)自椎動脈。脊髓前動脈沿脊髓全長的前正中裂下行，發(fā)出一系列溝動脈，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，包括脊髓灰質(zhì)的大部分以及白質(zhì)的前柱和側(cè)柱。脊髓后動脈左右各1支，沿脊髓全長的后外側(cè)溝下行，供應(yīng)脊髓灰質(zhì)后角尖部和白質(zhì)的后柱。根動脈起自不同的節(jié)段，如頸升動脈、頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和骶動脈，而這些動脈均起自胸主動脈和腹主動脈，進(jìn)入椎管后分成根前和根后動脈，分別與脊髓前動脈和脊髓后動脈吻合，構(gòu)成脊髓的冠狀動脈環(huán)，加強其節(jié)段的血供。根動脈在每個脊髓節(jié)段發(fā)出細(xì)小的分支，這些動脈中只有一部分具有明顯意義的血液供應(yīng)功能，在下胸椎和腰椎，脊髓的血液供應(yīng)是通過名為Adamkiewicz動脈的較大的單根根動脈提供的，其通常起自T9～L2，最常見于T11左側(cè)，由肋間動脈發(fā)出。在這一血液供應(yīng)方式中，主要由脊髓頭側(cè)的椎動脈和尾側(cè)的Adamkiewicz動脈供應(yīng)脊髓血供，而沿脊髓其余部分走行的根動脈供血較少。脊髓前動脈在第4胸髓節(jié)較窄，第1～3胸髓節(jié)側(cè)支循環(huán)不良，而Adamkiewicz動脈進(jìn)入脊髓后血流向上到第4胸髓節(jié)，向下到第1腰髓節(jié)，因此有兩個脊髓血供危險區(qū)分別位于第4胸髓節(jié)(在T2椎體平面)和第1腰髓節(jié)(在T10椎體平面)[10-11]。

左右膈下動脈可以共干和分別起源，膈下動脈大部分起源于腹主動脈(Ⅰ型)和腹腔動脈(Ⅱ型)，其余的起源部位按出現(xiàn)概率從高到低分別為腎動脈(Ⅲ型)、副腎動脈(Ⅳ型)、胃左動脈(Ⅴ型)和肝固有動脈(Ⅵ型)。膈下動脈與多支動脈存在交通，其中包括肝固有動脈分支、肺內(nèi)血管、胸廓內(nèi)動脈、心包膜動脈、腎上腺動脈等[2]。有學(xué)者在行膈下動脈造影時也發(fā)現(xiàn)確與肋間動脈存在交通支[9]。所以從解剖角度看，行膈下動脈TACE有可能影響脊髓供血并造成損傷。

2.2 發(fā)病原因

腫瘤介入治療導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)病原因與造影劑、化療藥毒性、栓塞劑、介入治療次數(shù)等因素相關(guān)[6]。

2.2.1 造影劑

對比劑的高滲壓(尤其是離子型，如泛影葡胺)可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，對比劑通過毛細(xì)血管，對脊髓產(chǎn)生毒性作用，同時也使脊髓根動脈痙攣或阻塞而造成脊髓缺血。低滲非離子對比劑(如優(yōu)維顯)較離子對比劑安全，不良反應(yīng)小，已廣泛應(yīng)用于造影檢查。陳建業(yè)等[14]報道，動脈介入治療中出現(xiàn)脊髓損傷5例，其中1例在化療前用泛影葡胺造影時導(dǎo)致脊髓損傷。

2.2.2 化療藥因素

高濃度的化療藥物可直接損傷神經(jīng)和刺激血管內(nèi)膜造成血管痙攣、動脈內(nèi)小栓子形成，造成肋間動脈、Adamkiewicz動脈狹窄甚至阻塞，而導(dǎo)致脊髓缺血性改變，如化療藥物與碘油混成乳劑，則化療藥物會持續(xù)、緩慢釋放，發(fā)生脊髓損傷后恢復(fù)較慢。

2.2.3 栓塞劑

脊髓前動脈內(nèi)徑一般為340～1110 μm，溝連動脈內(nèi)徑＜240 μm，明膠海綿顆粒相對較大，約1×1×1 mm，進(jìn)入脊髓末梢血管床造成誤栓的可能性很小，即使栓塞物誤入脊髓根動脈，由于脊髓前、后動脈上下貫通，通過通暢的溝聯(lián)動脈交通，可代償被栓塞的脊髓根動脈供血區(qū)的血供，相應(yīng)節(jié)段的脊髓不會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血改變。而且明膠海綿可降解，即使出現(xiàn)短暫性的缺血，其損傷程度也較輕，恢復(fù)較快。而使用液體栓塞劑(如碘油)時，因為難以控制其流向，一旦栓塞劑進(jìn)入根動脈或脊髓前動脈，就可能栓塞脊髓血管床，造成難以恢復(fù)的脊髓損傷。周波等[7]回顧2758例次肝癌栓塞化療患者中出現(xiàn)4例截癱，其中有3例使用碘油，另1例使用微球血管栓塞劑，而使用明膠海綿一類可降解的栓塞劑栓塞肋間動脈、膈下動脈或腰動脈，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)脊髓損傷。

2.2.4 介入治療次數(shù)

多次介入治療，反復(fù)注入化療藥及栓塞劑，可能逐漸造成脊髓供血血管的損傷，使其管壁增厚、管腔狹窄，另外多次介入治療后腫瘤側(cè)支血供如膈動脈、腰動脈等出現(xiàn)，亦會增加損傷脊髓血管的概率。周波等[7]總結(jié)的4例脊髓損傷均是在多次介入治療后出現(xiàn)的。本例患者也是在第4次介入治療、采用碘油+化療藥物混合栓塞后出現(xiàn)截癱，結(jié)合上述解剖基礎(chǔ)，分析發(fā)病過程為化療藥或栓塞劑經(jīng)肋間動脈或其他潛在交通支，通過根動脈進(jìn)入椎管，影響到脊髓血供，從而導(dǎo)致截癱發(fā)生。

2.3 診斷、治療和康復(fù)預(yù)后

盡管腫瘤TACE并發(fā)脊髓損傷少見，但腰背部疼痛，肢體感覺、運動和大小便功能異常等脊髓損傷的臨床表現(xiàn)突出，多能及時引起患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的重視。使用AISA標(biāo)準(zhǔn)查體和進(jìn)行殘損分級有助于更準(zhǔn)確的脊髓損傷平面定位和功能評價。國外有文獻(xiàn)報道脊髓缺血后的MRI檢查結(jié)果在急性期正常，隨后可表現(xiàn)為脊髓腫脹和T2相高信號，而增強掃描的陽性結(jié)果會出現(xiàn)得更晚[12-13]。本病例在入院當(dāng)天MRI檢查中所見同外文報道情況相似，符合脊髓缺血的影像學(xué)表現(xiàn)。這些都有助于脊髓損傷并發(fā)癥的臨床診斷。

所查文獻(xiàn)均強調(diào)無論在術(shù)中還是術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)時，早期即給予激素、血管擴(kuò)張劑、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑和及時行康復(fù)治療，將有助于減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，在具體治療藥物上同常見的創(chuàng)傷致脊髓損傷患者并沒有明顯差異，但由于不存在脊柱穩(wěn)定性問題，所以在康復(fù)方案上可以早期采取更積極、更多樣的康復(fù)治療項目。另外周波等[7]針對4例肝癌TACE并發(fā)截癱患者，對1例患者使用大劑量激素沖擊治療2 d，其后改用小劑量激素治療5 d，其余3例患者均小劑量激素治療5～8 d，觀察其效果，無明顯差異。

所查閱到的10篇相關(guān)文獻(xiàn)共5287例次動脈介入治療患者(包含肺癌、腎癌、肝癌、腹膜后腫瘤、腰椎腫瘤、支氣管擴(kuò)張等病種)合計出現(xiàn)36例脊髓損傷，包含F(xiàn)rankel A級患者(大部分文獻(xiàn)中僅有臨床表現(xiàn)描述而沒有采用任何標(biāo)準(zhǔn)分級)[6-7,9,14-20]。其中有1例肺癌患者經(jīng)支氣管動脈和1例腹膜后腫瘤患者經(jīng)腰動脈行碘油+化療藥物混合栓塞術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷，數(shù)月未見完全恢復(fù)，均在1年內(nèi)死于原發(fā)病[14]；另一例肺癌患者采用傳統(tǒng)支氣管動脈介入法+離子型造影劑(泛影葡胺)造影后出現(xiàn)脊髓橫貫性損傷，在觀察6個月未見恢復(fù)，死于肺部并發(fā)癥[15]；其余33例并發(fā)脊髓損傷患者(包括所有肝癌介入治療致脊髓損傷患者12例，其中經(jīng)膈下動脈TACE 5例)，均在發(fā)病后10 d～3.5個月得到明顯恢復(fù)(可下地行走、大小便自理)。其中許飛等[6]總結(jié)的惡性腫瘤經(jīng)動脈介入治療致8例脊髓損傷患者(Frankel A級2例，B級4例，C級2例)在積極治療和康復(fù)后，全部在平均2個月時間內(nèi)恢復(fù)至Frankel E級。而本例患者也在及時治療和康復(fù)后2周恢復(fù)獨立行走和大小便功能。這些臨床資料提示，肝癌膈下動脈TACE導(dǎo)致的脊髓損傷大多數(shù)情況下為一過性脊髓損傷，經(jīng)積極的治療和康復(fù)后會在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)行走和大小便功能，預(yù)后良好。

2.4 總結(jié)

肝癌膈下動脈TACE致脊髓損傷是非常少見的并發(fā)癥，因為在解剖上膈下動脈同脊髓供血動脈存在多個潛在的交通支，所以當(dāng)存在采用離子型對比劑、高濃度化療藥、碘油和微球等栓塞劑和多次介入治療等危險因素下容易導(dǎo)致脊髓損傷，但這種脊髓損傷多是一過性的，在早期發(fā)現(xiàn)和得到及時的康復(fù)治療后，大部分患者會在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)得到明顯的功能恢復(fù)。

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