聶立英

摘 要：食管鏡檢查是將食管鏡插入食管內(nèi)對(duì)病變進(jìn)行檢查和治療的一種方法。通過(guò)普通食管鏡下肉眼直觀觀察，檢查食管內(nèi)的各種疾?。汉Y選早期食管腫瘤與中晚期食管腫瘤以及胸骨后不舒服、反流、呃逆、進(jìn)食不暢的病因。結(jié)合放大、染色對(duì)比及內(nèi)鏡下超聲檢查，并且對(duì)可疑病變進(jìn)行取材病理學(xué)檢查，能對(duì)食管病變做出明確診斷。更難能可貴的是能在內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療，解決一系列比較棘手的問(wèn)題，諸如良性腫瘤、癌前病變及早期癌的切除，及晚期癌腫的姑息治療，如：微波、高頻電、光動(dòng)力、食管靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑注射止血治療等?/p>

關(guān)鍵詞：食管鏡檢查體會(huì)

食管癌、食管良性腫瘤、食管狹窄、賁門(mén)痙攣、食管憩室、食管裂孔疝以及具有吞咽困難病例經(jīng)用食管鋇劑造影檢查尚不能確定診斷者，可行食管鏡檢查得以確診。此外，為了治療目的尚用于食管異物的取出。合并主動(dòng)脈瘤的人、嚴(yán)重心血管疾病或高血壓病人、急性上呼吸道疾病或重度呼吸困難的病人、急性食管化學(xué)藥物燒傷的病人、頸椎疾病病人不宜應(yīng)用食管鏡。

1、食管鏡的操作方法

病人經(jīng)麻醉后取仰臥位。助手及病人姿勢(shì)與支氣管鏡檢查相同。送入食管鏡時(shí)，術(shù)者右手執(zhí)鏡柄，左手拇指保護(hù)病人門(mén)齒，食指、中指在口腔內(nèi)將舌、下唇與食管鏡隔開(kāi)，以免造成損傷。食管鏡沿正中線經(jīng)咽部正中至?xí)捄?，沿咽后壁達(dá)環(huán)咽入口，可見(jiàn)環(huán)咽肌呈放射狀裂孔，其后壁突出，環(huán)狀軟骨位于其前壁，在通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)不宜強(qiáng)使暴力，應(yīng)將食管鏡前端稍向上抬起，輕緩送入通過(guò)環(huán)咽孔；否則鏡口后緣極易損傷食管后壁，造成食管壁擦傷或穿孔。通過(guò)環(huán)咽孔后繼續(xù)向前送入即無(wú)困難。如食管鏡進(jìn)入食管有技術(shù)困難，可在檢查前自鼻孔置入胃管進(jìn)入食管，作為尋找環(huán)咽孔的引導(dǎo)。當(dāng)食管鏡進(jìn)入食管后，漸沿食管下行至胸骨角平面（距門(mén)齒約20厘米）時(shí)，應(yīng)根據(jù)脊柱的自然彎曲情況，將病人頭部逐漸向背側(cè)作低位移動(dòng)。當(dāng)食管鏡頂端達(dá)賁門(mén)部位（距門(mén)齒約40厘米）時(shí)，病人頭部位置應(yīng)比檢查臺(tái)平面約低2厘米。麻醉方法是成人用百分之一的卡因噴霧，行咽部表面麻醉，需做3-4次，每次間隔2-3分鐘，總用量不超過(guò)2—3毫升。五歲以下小兒，可用全身麻醉，但應(yīng)注意防止分泌物或嘔吐物誤吸入氣管以及乙醚麻醉并發(fā)癥。

2、食管鏡并發(fā)癥及其處理

呼吸困難的處理。術(shù)中發(fā)生呼吸困難的原因有許多，如小兒使用較大號(hào)的食管鏡，使氣管受壓；頭部過(guò)低的錯(cuò)誤體位，或在食管鏡尖端跨越異物壓迫氣管后壁造成氣管管腔全部或部分堵塞；全麻下可造成病人立即死亡（尤以小兒為甚）。表面麻醉下可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)抽出食舒鏡，使病人得以挽救。因此，小兒于全麻下作食管鏡檢查時(shí)，最好先行氣管內(nèi)插管然后行食管鏡檢查.以避免以上情況；氣管內(nèi)吸入口腔分泌物可造成呼吸困難，故應(yīng)及時(shí)吸靜口腔內(nèi)分泌物。

聲帶麻痹的處理。壓迫損傷喉返經(jīng)或迷走神經(jīng)可致聲帶麻痹，多為暫時(shí)性，可漸漸恢復(fù)正常。

食管穿孔的處理。在食管異物取出以及食管鏡暴力插入食管時(shí)，都能造成食管穿孔，可引起縱隔炎及縱隔膿腫等極嚴(yán)重的并發(fā)癥。如不及時(shí)治療，可造成病人死亡。食管穿孔后，在頸部可發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。由子縱隔氣腫的存在.病人可出現(xiàn)縱隔器官壓迫癥狀，如心跳、氣短、脈搏加快。其它癥狀有發(fā)燒、胸骨后及背部疼痛。粗暴操作可穿透食管壁至胸腔造成膿胸。大多數(shù)病例可用保守療法治愈。禁止經(jīng)口飲食。大量抗菌素注射，并行輸血、輔液等支持療法。穿孔較小者多可于一周左右痊愈。如時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)行胃造瘺術(shù)維持營(yíng)養(yǎng)。吞服少量碘油可發(fā)現(xiàn)穿孔的位置及大小。如穿孔較大，應(yīng)早期決定開(kāi)胸部作食管修補(bǔ)術(shù)，否刪將會(huì)形成縱隔膿腫、食管瘺，膿胸等較復(fù)雜的并發(fā)癥。已形成膿腫者應(yīng)及時(shí)行縱隔膿腫引流術(shù)。第四胸推以上的膿腫可在胸骨切跡上方約1厘米處作長(zhǎng)約3-4厘米的橫切口，以手指沿胸骨后探入縱隔以引流膿腫。下縱隔膿腫則需由后縱隔引流。需手術(shù)修補(bǔ)者，則須經(jīng)胸腔進(jìn)行，并同時(shí)行胃造瘺術(shù)。

3、食管鏡檢查操作的相關(guān)注意事項(xiàng)

對(duì)高齡患者進(jìn)行食管鏡鏡篩查和監(jiān)測(cè)應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的一般情況和其他合并疾病的情況進(jìn)行綜合考慮。關(guān)于年齡≥80歲患者研究結(jié)果顯示，擇期和急診內(nèi)鏡檢查是安全的，高齡并不是內(nèi)鏡檢查的禁忌證。對(duì)生存時(shí)間有限的患者進(jìn)行內(nèi)鏡診斷或治療涉及到倫理問(wèn)題，尤其對(duì)于老年患者更是如此。篩查腫瘤的擇期檢查應(yīng)限于有可能因此而延長(zhǎng)壽命的老年患者。大部分癌癥篩查的指南沒(méi)有提供年齡限制的上限。鑒于食管鏡檢查對(duì)≥80歲患者是安全的，而且對(duì)進(jìn)展期腫瘤的檢出率高。有學(xué)者認(rèn)為，只要沒(méi)有危及生命的合并疾病，對(duì)該年齡段的患者應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，即定期進(jìn)行篩查。老年人和年輕人內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備幾乎沒(méi)有差別，對(duì)老年患者進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜時(shí)，需要特別注意劑量和標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜藥的初始劑量應(yīng)低于成人的標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)緩慢調(diào)整劑量以能夠?qū)γ總€(gè)劑量的完全效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。老年人對(duì)鎮(zhèn)靜藥的敏感性增加。與年齡相關(guān)的疾病以及快速給藥或藥物過(guò)量是發(fā)生心肺并發(fā)癥的重要原因。對(duì)老年患者，應(yīng)使用半衰期短、代謝產(chǎn)物活性低以及副作用少的鎮(zhèn)靜藥物。用藥時(shí)應(yīng)注意做到種類(lèi)少，給藥速度慢，使累積劑量較低。此外，給予最低限度的鎮(zhèn)靜或不給予鎮(zhèn)靜是盡可能降低危險(xiǎn)的方法之一。

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