腰椎間盤突出癥（LDH）是常見的以腰腿痛為主要癥狀的脊柱退行性病變，手術(shù)仍為LDH常見的治療方法。但由于纖維環(huán)的自我愈合能力較差，術(shù)后裂口常不能自行閉合，從而導(dǎo)致殘余髓核再次突出，刺激周圍神經(jīng)根而造成復(fù)發(fā)[1]。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤髓核摘除后縫合修復(fù)破裂的纖維環(huán)能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[2]。然而，廣泛的臨床應(yīng)用還需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床對(duì)照研究給予支持，本研究通過磁共振掃描分析比較兔腰椎間盤髓核部分摘除后纖維環(huán)縫合與未縫合的髓核信號(hào)變化，了解這兩種不同術(shù)式術(shù)后椎間盤的退變情況差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 動(dòng)物造模與分組

采用清潔級(jí)健康雄性3月齡新西蘭大白兔42只（由福建中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供），體質(zhì)量1.2～1.5 kg，實(shí)驗(yàn)組（纖維環(huán)縫合組）及對(duì)照組（纖維環(huán)未縫合組）各21只，每組均分為術(shù)后2周、4周、12周三個(gè)亞組，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)處死7只實(shí)驗(yàn)兔進(jìn)行研究。

采用小動(dòng)物麻醉機(jī)面罩吸入麻醉，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用半側(cè)臥位，下方墊一厚度約6.0 cm的軟墊使術(shù)側(cè)腰椎間隙增大。以平肋弓下緣（腰2-3椎體間隙平面），后正中旁開2.0 cm處為中心行縱向切口。于腹外斜肌外側(cè)緣與腰背肌間隙進(jìn)入，部分摘除兔腰椎間盤髓核后，對(duì)照組至此逐層閉合切口，實(shí)驗(yàn)組則用5個(gè)0不可吸收縫線縫合裂口并用特殊的打結(jié)法閉合纖維環(huán)切口（詳見圖1）。沖洗切口，縫合腰背肌及腹外斜肌的筋膜、皮膚，無菌敷料覆蓋手術(shù)切口，終止吸入麻醉，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物送入動(dòng)物房麻醉復(fù)蘇。

圖1 a-f纖維環(huán)縫合打結(jié)示意圖

1.2 磁共振（MR）掃描與Pfirrmann分級(jí)

術(shù)后2周、4周、12周處死動(dòng)物，截取相應(yīng)的腰椎節(jié)段，應(yīng)用磁共振（Bio Spec70/20 USR，布魯克，德國）對(duì)兩組兔腰椎L2-3節(jié)段行T2加權(quán)像（T2WI）掃描。所有MR影像資料由三位資深MR醫(yī)師盲法閱片并按Pfirrmann分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，意見不一致時(shí)通過討論定級(jí)。

術(shù)后不同時(shí)期經(jīng)椎間盤中分的T2WI 軸位像輸入骨科計(jì)算機(jī)影像分析系統(tǒng)，測量整個(gè)椎間盤和其內(nèi)呈高信號(hào)區(qū)域信號(hào)值，每幅圖像重復(fù)測量3次，取其平均值。

1.3 縫合處觀察

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2、4、12周處死動(dòng)物行MR檢查后，解剖檢查椎間盤纖維縫合線結(jié)是否有脫落、松動(dòng)現(xiàn)象，并給予記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，Pfirrmann分級(jí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為等級(jí)資料，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間差異比較；椎間盤信號(hào)值為計(jì)量資料，以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組兔腰椎間盤髓核MR信號(hào)及Pfirrmann分級(jí)比較

實(shí)驗(yàn)組Pfirrmann分級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（詳見表1）。

MR（T2W1）掃描顯示術(shù)后2、4、12周實(shí)驗(yàn)組L2-3間隙髓核組織MR信號(hào)強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（詳見表2）。

2.2 術(shù)后12周實(shí)驗(yàn)組縫合處觀察結(jié)果

術(shù)后12周處死動(dòng)物，檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組所有椎間盤纖維縫合線結(jié)都無脫落、松動(dòng)現(xiàn)象（詳見圖2）。

表1 兩組兔椎間盤不同時(shí)間點(diǎn)Pfirrmann分級(jí)比較（n）

表2 兩組兔椎間盤不同時(shí)間點(diǎn)MR（T2WI）掃描信號(hào)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

對(duì)照組 936.3±37.9a 478.5±22.8a 296.7±12.8a實(shí)驗(yàn)組 1 080.2±25.7 657.6±13.6 421.1±10.3

圖2 a-f對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2、4、12周MR（T2WI）掃描情況

3 討論

相關(guān)研究表明[3-4]，髓核摘除術(shù)后纖維環(huán)未給予及時(shí)修復(fù)會(huì)導(dǎo)致椎間盤的完整性受到極大的破壞，使其所受應(yīng)力分布不均，承受載荷、緩沖壓應(yīng)力的作用大為減弱，并可導(dǎo)致纖維環(huán)小關(guān)節(jié)負(fù)荷加重從而造成一系列如腰椎不穩(wěn)定、臨近節(jié)段椎間盤突出的影響。因此，理論上髓核摘除術(shù)后及時(shí)修復(fù)纖維環(huán)將有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，增加脊柱的穩(wěn)定性，具有重要的臨床意義[5]。

MR是常用于檢查腰椎間盤退變的影像學(xué)方法，其T2WI信號(hào)的改變不僅能夠反映腰椎間盤在退變過程中的形態(tài)變化，而且能夠反映退變過程中生物化學(xué)的變化，是探討腰椎間盤髓核摘除術(shù)后退變首選的無損傷性檢查方法。本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，不管是磁共振Pfirrmann分級(jí)還是髓核信號(hào)強(qiáng)度分析，術(shù)后2周兩組間椎間盤信號(hào)即存在明顯差異，術(shù)后4周后更為明顯。上述的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示纖維環(huán)縫合后可減緩椎間盤退變的進(jìn)程，這也為髓核摘除術(shù)后行纖維環(huán)修復(fù)的必要性提供另一理論依據(jù)。

現(xiàn)已有很多修復(fù)纖維環(huán)的方法，如外科生物補(bǔ)片、自體筋膜、膠原凝膠等，但均存在一定不足[6-8]。本研究中，采用的打結(jié)方法將纖維環(huán)破裂口縫合，解剖實(shí)驗(yàn)兔證實(shí)術(shù)后12周實(shí)驗(yàn)組縫合的線結(jié)無一脫落或松動(dòng)，提示這種縫合打結(jié)方法閉合破裂的纖維環(huán)可靠性好，既最大程度的保留了纖維環(huán)的完整性，提供了良好的機(jī)械封堵，有效的防止殘留髓核的再突出，而且是恢復(fù)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)的最直接簡便的方法，能夠?yàn)槔w維環(huán)的愈合創(chuàng)造了有利條件，促進(jìn)纖維環(huán)裂口愈合。

綜上所述，纖維環(huán)縫合可減緩髓核摘除術(shù)后椎間盤退變進(jìn)程，具有可觀的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]王劍鋒，楊林. 腰椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析及對(duì)策[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2017，28（4）：366-368.

[2]江新，李峰，潘海松，等. 可擴(kuò)張脊柱微創(chuàng)通道下腰椎間盤突出癥髓核摘除后纖維環(huán)裂口的縫合修復(fù)[J]. 中國組織工程研究，2017，21（24）：3912-3917.

[3]楊洋，尹曉紅，余將明，等. 纖維環(huán)縫合對(duì)腰椎穩(wěn)定性及椎間盤內(nèi)壓力影響的研究[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（13）：1217-1220.

[4]李鵬飛，賈楠，沈亞欣，等. 纖維環(huán)縫合術(shù)后不同時(shí)期椎間盤愈合特征的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]. 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)，2017，34（4）：36-42.

[5]郭新軍，朱卉敏，王衡，等. 一次性纖維環(huán)縫合器在腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)正骨，2015，27（3）：59-60.

[6]朱旭，馬原，孟祥玉，等. 外科生物補(bǔ)片修復(fù)退變椎間盤纖維環(huán)[J]. 中國組織工程研究，2016，20（16）：2324-2332.

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[8]王言，孫超，黃博，等. 檸檬酸-EDC/NHS膠原凝膠修復(fù)破損纖維環(huán)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（10）：1078-1084.