膀胱癌是老年人常見的疾病之一，其中男性比女性更為普遍。術前對膀胱癌分期有助于臨床制定相應的手術方案，臨床采用膀胱鏡檢查和經尿道膀胱腫瘤切除術作為膀胱癌的初步檢查，但對于腫瘤的侵犯層次及范圍主要依賴于影像學檢查，特別是CT檢查[1]。本研究擬應用超聲造影（CEUS）對膀胱癌行術前分期，并與病理結果對比，探討超聲造影在膀胱癌術前分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年10月—2017年6月我院檢查出膀胱癌并經手術病理證實的住院患者52例患者共63個膀胱腫瘤病灶。納入標準：（1）首次就診于本院并在本院手術；（2）在本院超聲科保存有完整的影像學資料；（3）有明確的術后病理診斷。其中男性48例，女性4例，年齡42～81歲，平均（58.12±15.6）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 本研究使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭為C5-1凸陣探頭，頻率2～4 MHz ，機械指數（mechanical index MI）調至0.08，造影劑選用意大利Bracco公司生產的SonoVue，使用前用生理鹽水5 ml將造影劑稀釋振蕩形成微氣泡混懸液。

患者檢查前飲水適度充盈膀胱，容量為（200±50）ml，患者取仰臥位，CEUS前常規(guī)超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的大小、數目、回聲，彩色多普勒觀察病灶內血流情況。隨即進入造影模式，經患者前臂淺靜脈快速團注造影劑SonoVue1.0 ml，繼而快速注入生理鹽水5 ml。連續(xù)觀察病灶的造影劑分布和回聲強度變化，動態(tài)采集病灶增強圖像3～4 min。然后回放錄像，由兩名有經驗醫(yī)師共同分析并作出造影診斷。

1.2.2 方法 《中國超聲造影臨床應用指南》[2]中及相關文獻[3]CEUS判斷膀胱癌的影像學分期標準為：Ta-1期：腫瘤灌注相明顯早于膀胱基底部肌層，增強強度也高于基底部幾周邊膀胱壁肌層組織，消退時間近似正常膀胱肌層，腫瘤基底部膀胱壁顯示清楚連續(xù)性好，呈亮線征；T2a期：＜1/2膀胱肌層與腫瘤造影灌注同步，增強強度一致；T2b期：＞1/2膀胱壁與腫瘤造影灌注同步，增強強度一致；T3-4期：膀胱壁全層或周圍組織被增強的腫瘤組織替代。

TNM病理分期標準：按照2002年國際抗癌聯(lián)盟的分期標準[4]：Ta期：非浸潤性的表淺腫瘤；T1期：腫瘤侵犯上皮下結締組織；T2a期：腫瘤侵犯淺肌層；T2b期：腫瘤侵犯深肌層；T3-4期：腫瘤侵犯膀胱周圍組織。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，分析CEUS方法的靈敏度、特異度、符合率、陽性預測值、陰性預測值。CEUS方法與病理結果之間的一致性采用Kappa分析，Kappa值＝0.81～1.00表示具有高度一致性。

2 結果

63個膀胱癌經術后病理證實 Ta-1期4例，T2a期28例，T2b期26例，T3-4期5例。超聲造影術前檢查結果與病理對照，總的對照符合率為87%，其中Ta-1期6例，T2a期27例，T2b期24例，T3-4期6例；CEUS對不同分期膀胱癌的診斷符合率分別為： Ta-1期的診斷符合率是94%，T2a期的診斷符合率是89%，T2b期CEUS的診斷符合率是94%，T3-4期的診斷符合率是98%。經診斷試驗的一致性檢驗，Kappa=0.824 ，有高度一致性。見圖1，2所示及表1，2所示。

3 討論

圖1 A為二維超聲聲像圖，示結節(jié)基底部與膀胱壁分界清楚 B 為膀胱超聲造影，顯示結節(jié)基底部膀胱壁連續(xù)呈亮線，黏膜層回聲強于肌層，擬定分期Ta-1。病理最后診斷膀胱癌，侵及上皮下結締組織，分期為T1

圖2 A為二維超聲聲像圖，示結節(jié)基底部與膀胱壁分界不清 B 為膀胱超聲造影，顯示結節(jié)整體均勻高增強，＜1/2膀胱壁與結節(jié)同時增強，擬定分期T2a。病理最后診斷膀胱癌，侵及淺肌層，分期為T2a

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，臨床上至少50%有膀胱癌病史的患者治療后復發(fā)[5]，而膀胱癌的分級與膀胱癌的復發(fā)及手術方式的選擇密切相關，若膀胱癌局限在黏膜層或黏膜下層，臨床常經尿道膀胱腫瘤電切術，若腫瘤已經侵犯肌層，則應考慮行根治性的膀胱切除術，所以術前對膀胱癌進行分期對臨床治療方案的選擇尤為重要。臨床一般采用膀胱鏡檢查和經尿道膀胱腫瘤切除術作為膀胱癌的初步檢查，但膀胱鏡只對膀胱壁內的病灶顯示較好，若遇到膀胱內出血、有血凝塊堆積則影響膀胱鏡的顯示效果，且不能檢查腫瘤是否侵犯肌層及侵犯深度，更不能探測腫瘤是否有膀胱外的侵犯及轉移。目前，CT和MRI通常用于膀胱癌分期的判斷以彌補膀胱鏡檢查的不足，若遇到膀胱內有積血或血凝塊的時候，則增強CT及CEUS能明確的判斷膀胱內的病灶是否是腫瘤性病變[6-8]。

表1 T2a期膀胱腫瘤CEUS檢查方法與病理分期對照[28個（%）]

表2 T2b期膀胱腫瘤CEUS檢查方法與病理分期對照[26個（%）]

超聲造影劑是一種純血池顯影劑，目前國內用的超聲顯影劑聲諾維能清楚的顯示病灶內外的血流灌注情況，被譽為繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命[9-13]，隨著超聲造影技術近幾年快速廣泛的應用于超聲診斷，有效的提高了超聲的準確率，尤其是腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷及鑒別診斷。而且超聲造影劑使用安全方便，較CT顯影劑使用劑量少，能動態(tài)的對病灶內的微血流灌注情況進行實時監(jiān)測。本研究從CEUS著手，探討超聲造影對膀胱癌進行分期并與術后病理對照研究。

研究表明超聲造影術前檢查結果與病理對照，總的對照符合率為87%，與病理分析結果有高度一致性，Kappa=0.824。其中Ta-1期均表現(xiàn)為腫瘤基底部與膀胱壁分界清楚，呈線狀高增強，T3-4期表現(xiàn)為腫瘤向膀胱壁外侵犯累計周圍組織研究顯示Ta-1期CEUS的診斷符合率是94%，T3-4期CEUS的診斷符合率是98%，這是因為Ta-1期及T3-4期膀胱腫瘤，CEUS檢查能較好的顯示病變的浸潤深度及范圍，也可能是病變早期，很多患者并無明顯癥狀，大部分患者是因為血尿前來就診，隨著現(xiàn)在患者就診意識的提高，晚期轉移的患者前來就診的占少數，所以本樣本量的大量患者在T2期，而Ta-1和T3-4期樣本量較少。由表1，2中可以看出T2a期CEUS的診斷靈敏度、特異度、符合率陽性預測值、陰性預測值分別是86%、91%、89%、89%、89%，T2b期CEUS的診斷靈敏度、特異度、符合率陽性預測值、陰性預測值分別是88%、97%、94%、96%、92%，這說明 CEUS在二維超聲多切面掃查顯示的基礎上能清晰的顯示膀胱腫瘤的形態(tài)、大小及腫瘤的肌層侵犯層次及血流灌注情況，為T2分期判斷提供重要依據，但CEUS也存在著受患者膀胱充盈狀況影響，不能同時顯示多個病灶，診斷的準確性也受操作者經驗及機器性能的影響，故CEUS對T2期的分期判斷也存在一定偏差。從病理上分析，膀胱腫瘤的生長和轉移依賴于腫瘤內部新生血管的生成，在病理上惡性腫瘤內部及周邊可見很多畸形血管和新生微血管，存在動靜脈瘺、新生血管壁缺乏肌層，沒有彈性，隨著病情的推移，有的膀胱腫瘤內部可見走形迂曲的終末細小動脈，微血管盤繞，血管床擴張，竇狀隙不成熟，血流緩慢淤滯，這些都是CEUS檢測到膀胱腫瘤高灌注的病理基礎[14]，由于膀胱癌對膀胱壁侵犯的深度不同，故CEUS顯示的腫瘤侵犯的膀胱壁的灌注情況不一。另超聲對膀胱腫瘤的檢查率與膀胱腫瘤的部位和大小有關，容易漏診位于膀胱頸部和頂部及直徑＜0.5 cm的腫瘤，需結合膀胱鏡檢查才能進一步提高診斷率。

CEUS對膀胱癌的分期診斷具有安全、有效、實時、廉價等特點，可以較準確的評估膀胱癌的侵潤深度，清晰顯示腫瘤內的血流灌注，提高了鑒別腫瘤與周圍組織差異性的診斷及鑒別診斷，有助于膀胱癌的分期評估，為術前手術方式的選擇提供可靠依據。

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