全冠修復已廣泛應用于臨床,但修復后仍存在許多并發(fā)癥,如急性或慢性齦炎、牙齦緣或冠邊緣變色、食物嵌塞、崩瓷等,其中食物嵌塞是最常見的全冠修復后并發(fā)癥之一,它是指在咀嚼過程中,由于咬合壓力的作用，牙齦退縮，導致食物碎塊或纖維楔入相鄰牙的牙間隙內(nèi)。固定義齒修復中,食物嵌塞占失敗病例的17.5%[1],季楠[2]對120例后牙全冠修復的病人隨訪1年,有43例出現(xiàn)食物嵌塞,占35.83%。最常見的垂直型食物嵌塞,可引起口腔異味、牙齦退縮[3]、牙齦膿腫、牙槽骨吸收、鄰面齲等多種不可逆性牙體、牙周疾病,是牙周或牙體疾病的主要致病因素之一,嚴重降低病人生活質(zhì)量[4]。全冠修復后食物嵌塞的治療方法較多,以往接觸點恢復不良者常規(guī)采用將修復體拆除重做的方式,常規(guī)治療中固定義齒拆除重做率為62.5%[5]，但這使得病人治療時間延長,治療成本提高,且仍有失敗可能,病人不易接受。因此,分析全冠修復后食物嵌塞的原因以及探討穩(wěn)定有效的防治措施具有重要的臨床意義。

1 食物嵌塞分類

食物嵌塞分為垂直型食物嵌塞、水平型食物嵌塞以及垂直型和水平型同時存在的混合型食物嵌塞,是目前臨床最常用的一種分類方法,其中垂直型和混合型是最常見的嵌塞類型,合計占90.3%;嵌塞部位以磨牙間隙最多,占 69.3%；垂直型食物嵌塞是目前因食物嵌塞而就診的主要原因[6-8]。有學者根據(jù)發(fā)生食物嵌塞的相鄰兩牙接觸區(qū)間隙的特點,又將食物嵌塞分為靜止型食物嵌塞和運動型食物嵌塞。靜止型食物嵌塞指非咬合狀態(tài)兩牙之間部分或完全沒有鄰面接觸關系而導致食物嵌塞,即靜止狀態(tài)下有間隙同時咬合運動中引起食物嵌塞。運動型食物嵌塞指非咬合狀態(tài)兩牙之間有鄰面接觸關系,咬合運動中接觸區(qū)出現(xiàn)輕微分離而導致的食物嵌塞[9]。

1.1 垂直型嵌塞 垂直型嵌塞是指牙齒在行使咀嚼功能時,食物被咬合壓力推壓進入牙間隙。此種類型臨床上最多見,多是由于全冠與鄰牙接觸不良,咬合牙有充填式牙尖等原因所致。全冠修復以單側垂直型嵌塞最多見,遠中面多于近中面[5],其中鄰面接觸關系不良是垂直型食物嵌塞的主要原因[10]。

1.2 水平型嵌塞 由于牙間齦乳頭的萎縮和牙槽骨高度的降低,使鄰間隙增大,進食時唇頰舌的運動可將食物壓入牙間隙。多由于基牙或鄰牙松動,牙齦萎縮,牙槽骨吸收,臨床牙冠伸長,全冠齦外展隙形態(tài)恢復不佳等因素所致,此類嵌塞最少見，然而也是最難解決的類型[5]。

2 全冠修復后食物嵌塞的原因分析

2.1 全冠與鄰牙或全冠與修復體之間無接觸或接觸不良 鄰面接觸區(qū)會隨咀嚼力、年齡、牙齒排列不斷變化,天然牙列中鄰接觸松緊度與牙位、牙列分類、咀嚼方式、 咬合接觸、年齡均相關[13]。鄰間隙為0.1～0.3 mm時,較易造成食物嵌塞[5]。常用鄰面接觸強度[14],鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小來評估鄰面接觸區(qū)是否易導致食物嵌塞[15],接觸不良是全冠修復后食物嵌塞的主要原因。

2.1.2 咬合因素:患牙長期受到較大的咬合力可使牙齒錯位或扭轉(zhuǎn),導致鄰面接觸發(fā)生改變;牙齒鄰面磨耗或磨損使得接觸點變?yōu)榻佑|面，牙列長度不斷縮小引起牙齒近中移位,咬合時若牙齒的近中移位互相協(xié)調(diào),則各接觸點仍保持良好接觸關系[17];若牙齒的移位與鄰牙不協(xié)調(diào)可導致食物嵌塞,即運動型食物嵌塞[18]。

2.1.3 牙周組織疾病:生理性或病理性牙齦萎縮,牙齦及牙槽骨高度的降低,將增加牙冠的臨床高度,增大牙齒齦外展隙而齦乳頭無法充滿鄰間隙,極易引起水平型食物嵌塞。長期不合理的口腔衛(wèi)生習慣(粗糙牙簽、火柴棒、發(fā)夾等剔牙)[19]或不能及時清除滯留的食物殘渣,很容易造成局部牙周組織炎癥,從而加速牙齦萎縮,牙槽骨吸收,牙齒不同程度移位或松動,導致牙周組織惡性循環(huán)[20]。

2.1.4 鄰牙或預備牙松動和喪失鄰牙支持:對于不同原因基牙或鄰牙不同程度的松動以及喪失鄰牙支持的基牙,非咬合狀態(tài)下兩牙保持接觸,而行使咀嚼功能時,咬合壓力等引起兩牙鄰間隙暫時性增加,如果牙齒松動度較大,與鄰牙接觸不佳,更易引起食物嵌塞。

2.2 全冠形態(tài)不良 全冠修復體表面粗糙,與預備體不貼合,未去除外溢的黏著劑以致在牙頸部形成縫隙,咬合面邊緣嵴高度不一致,及軸面懸突等全冠修復體未恢復正常的解剖形態(tài),可引起食物嵌塞[17]。

2.3 咬合面邊緣嵴高度不一致 全冠與鄰牙或與修復體咬合面的高度不一致,邊緣嵴之間形成臺階或傾斜面;牙體缺損或牙列缺損未及時修復,使鄰牙傾斜、移位或?qū)︻M牙伸長,導致食物嵌塞。

2.4 咬合面磨耗 廣泛而嚴重的不均勻磨耗致生理性的窩溝點隙消失,邊緣嵴低平、過高、缺損等形成不規(guī)則的凹面、階梯,無法將食糜限制在咬合面窩內(nèi),溢出溝消失,食物排溢不暢,食糜溢出方式改變?yōu)槎喾较驘o規(guī)則的溢出;咬合接觸時,由于咬合力不平衡而產(chǎn)生異常分力導致相關牙移位,全冠與鄰牙出現(xiàn)間隙,引起食物嵌入;對頜牙咬合面嚴重不均勻磨耗,形成過高的邊緣嵴、小斜面和尖銳的充填式牙尖,在全冠與鄰牙間產(chǎn)生楔的力量,引起食物嵌塞。

2.5 對頜牙因素 對頜牙牙尖斜度較大,有充填突出式牙尖、杵臼式牙尖或畸形牙尖,可將食物楔入對頜全冠與鄰牙牙間隙。

3 全冠修復后食物嵌塞的防治措施

3.2 鄰牙接觸點的處理 全冠修復前對其鄰近牙齒或充填修復體進行檢查并做相應處理,臨床牙冠伸長、牙齦退縮、鄰間隙發(fā)生變化導致的食物嵌塞病例,應用纖維增強化學固化樹脂關閉后牙鄰間隙有很好的療效[26]。鄰牙有齲壞、缺損可行充填或修復治療;嵌體和全冠在解決垂直型為主的食物嵌塞上,作用無明顯差異,故盡量使用嵌體修復,以保存更多牙體組織。在全冠修復前若臨近修復體形態(tài)不良,需先調(diào)磨或重新修復。全冠修復后與鄰牙接觸不良者,采用擴隙充填法[27]治療食物嵌塞,即先用彈性正畸分牙圈擴隙至2～4 mm,再行樹脂充填修復,恢復鄰牙與全冠的接觸關系;無鄰面接觸時可應用圈形法觸點黏接和彈性仿生材料制備的活動防嵌器[28]。固定式防嵌器可用嵌體和部分冠、全冠、聯(lián)冠、帶環(huán)、支架黏接式阻塞器等。目前較新的治療方法是圈形法觸點黏接[29]以及隱形矯治治療,其中圈形法觸點黏接和防嵌器主要針對兩鄰牙間無鄰面接觸的病人,義齦針對的是牙齦、牙周嚴重萎縮的病人,而隱形矯治主要針對的是牙齒排列紊亂的病人,其舒適性和有效性有顯著提高,這些治療方法不需要破壞病人正常的牙體牙周組織,并且都有一定的可逆性,在臨床上可以大規(guī)模推廣應用[11]。全冠修復后食物嵌塞而導致的鄰牙齲壞,臨床上通常是對齲洞進行充填或用修復體重新建立正確的鄰面接觸關系。

3.4 全冠形態(tài)問題的處理 技師在全冠制作時,注意全冠形態(tài)合乎解剖形態(tài)和生理要求,形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào),與對頜正確的尖窩交錯關系,溢出溝、外展隙清晰。醫(yī)師在全冠試戴時注意咬合面咬合點的位置,將修復體的主咬合功能區(qū)靠近牙齒中央窩,使咬合力沿牙長軸傳導,或應用聯(lián)冠修復,可有效避免運動型食物嵌塞;對于全冠形態(tài)不良者,應首先考慮調(diào)合,磨改較大的懸突,較高的咬合面邊緣嵴,加深頰舌溝,減少頰舌徑,鄰牙還可采用高嵌體修復較低的一側邊緣嵴[8]。

采用以上設計方案防治食物嵌塞臨床效果明顯,但由于該病發(fā)生病因復雜,仍存在著不足[31-32]。因此另一方面,應做好醫(yī)技溝通,確保全冠形態(tài)、鄰接關系正確,以期制作出理想的全冠修復體外形。

4 小結

全冠修復后食物嵌塞是一種常久困擾病人和口腔醫(yī)師的口腔病癥,其原因復雜并且防治方法較多,其中預防是防治全冠修復后可能出現(xiàn)的食物嵌塞的關鍵,應該遵循從可逆到不可逆的治療方式,根據(jù)病人具體情況個性化設計治療方案,探索研究更多、更穩(wěn)定、無創(chuàng)、有效的防治方法或修復材料,仍是今后努力的方向。

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