丁瑞叢，楊怡然，劉 玲△，王 平

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061； 2. 河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003； 3.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

滌痰湯是中醫(yī)治療痰證的一首古方，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的加減應(yīng)用和演化，在中醫(yī)臨床應(yīng)用廣泛，本文對(duì)其源流進(jìn)行探析。

1 湯方來(lái)源

關(guān)于滌痰湯的來(lái)源主要有3種認(rèn)識(shí)，一是認(rèn)為出自《濟(jì)生方》，此說(shuō)法較廣，中醫(yī)院?！斗絼W(xué)》五版教材(1983年)便是此觀點(diǎn)；二是認(rèn)為出自《證治準(zhǔn)繩》，六版教材(1994年)是此觀點(diǎn)；三是認(rèn)為出自《奇效良方》，以七版教材為代表。

詳考文獻(xiàn)《奇效良方》刊于1470年，《證治準(zhǔn)繩》刊于1602年，《證治準(zhǔn)繩》出版晚于《奇效良方》，《奇效良方》載滌痰湯有方藥無(wú)方名，《證治準(zhǔn)繩》稱滌痰湯無(wú)“嚴(yán)氏”字樣，將滌痰湯稱為嚴(yán)氏滌痰湯，最早出自汪昂的《湯頭歌訣》(1694年)，后世文獻(xiàn)所言出自《濟(jì)生方》者多受其《湯頭歌訣》的影響。《濟(jì)生方》為宋·嚴(yán)用和撰寫，成書于宋寶祐元年(1253年)，咸淳三年(1267年)收前書未備之醫(yī)論方藥寫成《續(xù)方》，兩書后均散佚，現(xiàn)存版本均為輯復(fù)本，但都未收載滌痰湯。綜上所述，認(rèn)為滌痰湯出自《奇效良方》的可能性較大，至于《湯頭歌決》注明嚴(yán)氏，是否汪昂見到其他文獻(xiàn)引用嚴(yán)氏方，或當(dāng)時(shí)尚有《濟(jì)生方》原書存在已不可知，以下論述則以《奇效良方》滌痰湯展開。

2 類方辨析

在歷代醫(yī)家實(shí)踐和理論總結(jié)中，對(duì)于“痰”的認(rèn)識(shí)不斷加深，治療理念、治療方藥和治證范圍都有變化。滌痰湯、溫膽湯、二陳湯、導(dǎo)痰湯都是治療痰證的名方，目前為止對(duì)這幾個(gè)湯方之間的關(guān)系眾說(shuō)紛紜，比較混亂，為明確滌痰湯的源流，就必須對(duì)其關(guān)系進(jìn)行梳理。

2.1 滌痰湯與溫膽湯

溫膽湯最早記載于南北朝時(shí)期名醫(yī)姚僧垣(公元499～583)《集驗(yàn)方》中，后世《備急千金要方》(以下簡(jiǎn)稱《千金方》)有引用。由于《集驗(yàn)方》已軼失，以下用《千金方》溫膽湯進(jìn)行說(shuō)明。《千金方·膽虛實(shí)》溫膽湯謂:“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也，宜服此溫膽湯。”方為生姜四兩,半夏二兩,橘皮三兩,竹茹二兩,枳實(shí)二枚(二兩)，炙甘草一兩半[1]?！镀嫘Я挤健肪硪粶焯禍剑骸爸颇闲?、制半夏各二錢半，炒枳實(shí)、茯苓各二錢，橘紅一錢半，石菖蒲、人參各一錢，竹茹七分，甘草五分，加生姜五片，水煎食后服，治中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。[2]”從藥物組成分析，滌痰湯包含溫膽湯所有的藥物，尚比溫膽湯多出人參、石菖蒲、茯苓、南星4味藥；從方義分析，溫膽湯治療大病后余熱未盡，胸脅氣機(jī)失調(diào)，膽陽(yáng)升發(fā)不暢產(chǎn)生的虛煩、不眠癥狀,而滌痰湯則是治療中風(fēng)病痰濁阻塞心竅造成的舌強(qiáng)不能言；從組方分析，溫膽湯中橘皮、半夏、枳實(shí)理氣化痰降逆，竹茹清膽和胃、止嘔除煩，重用生姜以溫膽胃，甘草益脾和中、調(diào)和諸藥，整個(gè)處方藥物寒熱并用，具有調(diào)和寒熱的作用。方名之所以叫溫膽湯，大概是取甲木得春氣溫和之意。滌痰湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上加用南星增加半夏化痰之力，人參、菖蒲益氣開竅增智，茯苓健脾利濕使其符合中風(fēng)的病機(jī)。兩方雖然組方和劑量不同，但燥濕、理氣、化痰的基本方義是相同的，滌痰湯保留了溫膽湯的作用，并增加了原方健脾開竅的作用；在時(shí)間上滌痰湯出現(xiàn)晚于溫膽湯，滌痰湯中明顯有溫膽湯痕跡，所以認(rèn)為滌痰湯很可能是溫膽湯的變方。

2.2 滌痰湯和導(dǎo)痰湯

導(dǎo)痰湯最早記載是宋·吳彥夔《傳信適用方》(刊于1180年)： “導(dǎo)痰湯治痰厥，頭昏暈，清虛皇甫坦所傳。半夏四兩(湯洗7次)，天南星一兩(細(xì)切，姜汁浸)，枳實(shí)一兩(去瓤)，橘紅一兩，赤茯苓一兩，右為細(xì)末，每服三大錢，水兩盞，姜10片，煎至一盞，去滓，食后溫服。[3]” 《濟(jì)生方》中亦有導(dǎo)痰湯，但《傳信適用方》從時(shí)間上早于《濟(jì)生方》。吳彥夔導(dǎo)痰湯與溫膽湯比較則多南星、茯苓，少竹茹和甘草。有學(xué)者考證認(rèn)為，導(dǎo)痰湯就是溫膽湯的變方，源于溫膽湯[4]。嚴(yán)用和導(dǎo)痰湯比吳彥夔導(dǎo)痰湯多出甘草，所以兩者組方和治法并無(wú)太大區(qū)別。嚴(yán)用和方除治療痰厥、頭目眩暈外，還包括痰飲、留食不散、胸膈痞塞、脅肋脹滿、頭痛吐逆、喘急痰漱、涕唾稠黏、坐臥不安、飲食少思等。嚴(yán)用和方和吳彥夔方方名都為導(dǎo)痰湯，藥味接近，治證方面嚴(yán)用和方范圍大于吳彥夔方，說(shuō)明隨著時(shí)間的推移此方在實(shí)踐的過(guò)程中，治療范圍得到擴(kuò)充和變化。滌痰湯比吳彥夔導(dǎo)痰湯多石菖蒲、竹茹、人參、甘草4味藥。再拿滌痰湯與導(dǎo)痰湯和溫膽湯比較，滌痰湯包括導(dǎo)痰湯和溫膽湯兩方的所有藥物，而且比兩方所有的藥物還多出人參和菖蒲。從理論演變來(lái)講，中風(fēng)病在唐代以前多以外風(fēng)立論，以痰論治中風(fēng)病是在金元時(shí)期，滌痰湯治療中風(fēng)是溫膽湯和導(dǎo)痰湯治療范圍的擴(kuò)展。導(dǎo)痰湯和溫膽湯都是治痰的常用方和名方，對(duì)后世治痰方的組方和治法影響較大，可以看出滌痰湯的組成和兩方有明顯淵源關(guān)系，可以認(rèn)為滌痰湯是溫膽湯和導(dǎo)痰湯的合方。

2.3 滌痰湯與二陳湯

二陳湯最早記載于《太平惠民和劑局方》(以下簡(jiǎn)稱《局方》)卷四，屬于紹興(公元1131-1162年)續(xù)添方，由半夏、橘紅、白茯苓、甘草、生姜、烏梅組成，治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷脾胃不和[5]?！毒址健烦蓵缬凇镀嫘Я挤健罚悳跁r(shí)間記載上早于滌痰湯，但詳細(xì)對(duì)比滌痰湯與二陳湯和溫膽湯配方，滌痰湯與二陳湯差異較大，但接近于溫膽湯和導(dǎo)痰湯。從方的功用上分析，滌痰湯半夏和南星、陳皮和枳實(shí)同用，增加了化痰理氣的作用。還加有人參補(bǔ)中益智，石菖蒲芳香化濁開竅，竹茹清熱降逆止嘔，其功效較二陳湯增多增強(qiáng)，且兩者治證也不相同。綜上筆者認(rèn)為，滌痰湯和二陳湯的淵源還是較遠(yuǎn)一些，二陳湯和導(dǎo)痰湯同源于溫膽湯是比較公認(rèn)的。由于后世二陳湯變化繁多、治證廣泛、影響較大，人們把含有陳皮、半夏的方劑歸結(jié)為二陳類方劑，便于歸類總結(jié)及臨床應(yīng)用。把滌痰湯和導(dǎo)痰湯甚至溫膽湯劃入二陳類方劑具有一定合理性，但不能說(shuō)明淵源關(guān)系。

綜上所述，導(dǎo)痰湯和二陳湯源于溫膽湯，而滌痰湯則同時(shí)受導(dǎo)痰湯和溫膽湯的影響，是兩方共同的子方，其關(guān)系如下圖。

3 治證演化

滌痰湯成方以來(lái)至近代，其劑型有用湯、丸、散，加減應(yīng)用廣泛，治證范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)《奇效良方》所載的治療范圍。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》及汪昂《醫(yī)方集解》滌痰湯治法方藥同《奇效良方》滌痰湯。《醫(yī)宗金鑒》卷四十五滌痰湯由當(dāng)歸、茯苓、川芎、白芍藥、白術(shù)、制半夏、香附米、陳皮、甘草組成，加生姜三片，水煎送服滌痰丸(由白術(shù)、半夏曲、川芎、香附米、神曲(炒)、茯苓、橘紅、甘草組成)，主治婦人肥盛、不孕、脂膜閉塞子宮[6],湯丸同用不僅擴(kuò)大了滌痰湯的治療范圍，在劑型應(yīng)用上也有一定的創(chuàng)新?！督痂b》卷五十一尚有清心滌痰湯，在原方的基礎(chǔ)上加用麥冬、棗仁、川黃連滋陰清熱安神，主治小兒急驚風(fēng)后脾虛多痰者[7]?！秱烈邨l辨》卷五滌痰湯在《奇效良方》滌痰湯基礎(chǔ)上加用栝樓、黃連、黃芩治療膈間痰閉、呃逆者[8]。沈金鰲《雜病源流犀燭》卷四臟腑門改湯為丸,用治反胃、痰涎塞滿胸隔[9]。徐靈胎《蘭臺(tái)軌范》卷二改滌痰湯為散劑，名為滌痰

散，治中風(fēng)，痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言[10]。隨著朱丹溪從痰論治雜病的影響，滌痰湯的應(yīng)用不限于湯劑，有湯劑、丸劑、散劑劑型的變化，其加減治療病證的擴(kuò)展到治療不孕、驚風(fēng)、呃逆、反胃、郁證、癡呆等疾病。雖然滌痰湯加減和應(yīng)用形式有較大的變化，但痰濁這一病邪仍是選擇應(yīng)用滌痰湯的基本條件。

總之，滌痰湯源于溫膽湯和導(dǎo)痰湯，隨著時(shí)代遷移和“痰”理論的發(fā)展，滌痰湯的劑型亦得到多種變化，其治療疾病譜也在發(fā)生變化。

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[8] 楊璿. 傷寒瘟疫條辨[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986:241.

[9] 沈金鰲. 雜病源流犀燭[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:61.

[10] 徐靈胎. 蘭臺(tái)軌范[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994:61.