王海

【中圖分類號】R693.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

下尿路主要分為膀胱結(jié)石以及尿道結(jié)石，膀胱結(jié)石更是占了泌尿系結(jié)石的5%[1-2]。隨著醫(yī)學科技的不斷進步，腔內(nèi)器械以及碎石設(shè)備也在不斷進步，許多膀胱結(jié)石可以通過內(nèi)鏡很好的進行處理。處理方法有許多種，每種方法都有其優(yōu)缺點，目前仍無一種“金標準”來判斷其效果優(yōu)良[3-4]。本文中主要針對了經(jīng)尿道條件下治療下尿路結(jié)石現(xiàn)狀以及進展進行闡述。

1 碎石工具

1.1 體外沖擊波碎石 上個世紀80年代出現(xiàn)了一種治療泌尿系結(jié)石的方式——體外沖擊波碎石。與其他方式比較，操作起來較為簡單，而且具有較好的耐受性，一般在門診就可以進行，不需要進行麻醉，尤其適合高風險的患者，但是因為 結(jié)石比較飄動，定位較難，加上碎石之后，排石較未痛苦，還會形成石街等問題，嚴重限制了其作用，現(xiàn)在逐漸被其他方式替代[5-6]。

1.2 氣壓彈道碎石 20世紀90年代出現(xiàn)了一種新型的碎石系統(tǒng)方式就是氣壓彈道碎石機，該碎石機主要通過手柄將氣壓傳導到子彈體的頂端，然后讓子彈體前后可以移動，對結(jié)石進行撞擊直至粉碎。機械力是其主要碎石作用力，碎石沖擊桿前后鎮(zhèn)痛距離只有1-2mm，無熱損傷。效果明顯、可靠，而且不需要較高的費用，對于硬度較大的結(jié)石也有作用[7]。

1.3 機械碎石 機械碎石的原理就是使用機械杠桿加壓讓結(jié)石粉碎，具有較高的碎石幾率，而且碎石充分，主要方法有直視下碎石以及盲目碎石等兩種方式，主要通過尿道放置特制的抓鉗，然后通過機械力量將碎石鉗碎，然后利用沖洗器將其沖洗出來。對于直徑小于1.5cm的結(jié)石，大力碎石鉗是效果最佳的方式[8-10]。但是若膀胱容量較小，或者結(jié)石大于2.0cm，特別對于硬度較大的結(jié)石，都不是最好的方式，有報道證明并發(fā)癥的發(fā)生幾率在9%-25%，隨著醫(yī)學設(shè)備的不斷發(fā)展，逐漸使用幾率變少[11-12]。

1.4 超聲氣壓彈道 超聲碎石具有一定的效果，但是并不能擊碎硬度較大的結(jié)石，氣壓彈道結(jié)合超聲波碎石，可先使用氣壓彈道去擊碎結(jié)石，然后利用超聲清石系統(tǒng)去清除體內(nèi)的殘留，可以有效提高碎石清石的效率[14]。瑞士EMS第三代超聲波碎石清石系統(tǒng)可以有效 將兩種方式結(jié)合在一起，然后加入負壓，可以最高效率的清理結(jié)石，手術(shù)效率得到顯著提高。與鈥激光比較，一樣的大小的結(jié)石，超聲氣壓彈道效果要比鈥激光更加高效，操作時間也更少，不會帶給患者較大的傷害[15-16]。

1.5 激光碎石 鈥激光的能量可以讓結(jié)石和光纖之間水氣化的方式，可以產(chǎn)生微小的氣泡然后將能量傳送到結(jié)石上，然后配合結(jié)石的表面溫度變化，還有高溫導致的結(jié)石化學反應，最終將結(jié)石粉碎。鈥激光發(fā)射只需要較短的時間，然后功率可以瞬間達到10kw，將不同成分以及密度的結(jié)石粉碎，而且組織穿透深度也沒達到0.5mm，因此不會對粘膜造成較大的傷害[17]。該激光的能量可以通過直徑為200～1000μm光導纖維輸出，因此可以通過內(nèi)鏡去尋找病變的部分，然后進行結(jié)石粉碎操作，治療效果更高。鈥激光對于直徑大于4cm的結(jié)石也具有較高的碎石成功率，與氣壓彈道比較，可以最大限度的減少粘膜損傷以及出血并發(fā)癥[18]。

2 碎石通道

2.1 輸尿管鏡下碎石術(shù) 內(nèi)鏡下碎石具有很多優(yōu)點，但是也有許多缺點，比如碎石時間、出血、視野不清以及潛在尿路損傷等，輸尿管鏡下碎石最易出現(xiàn)[19]。輸尿管鏡可聯(lián)合鈥激光或者氣壓彈道等進行碎石，對于膀胱結(jié)石或者尿道結(jié)石較小的效果最好。

2.2 膀胱鏡下碎石 膀胱鏡主要用來操作檢查、置管以及取活檢等，都可以通過激光光纖來配合碎石，然后搭配沖洗器械將碎石顆粒沖洗[20]。有關(guān)報道之處電切鏡下鈥激光碎石，與其結(jié)果相似。方法就是切下電切鏡的電切環(huán)，置入電極槽在F5輸尿管導管，然后通過輸尿管放入鈥激光光線進行碎石，不需要另外更換手術(shù)器械融合鈥激光以及電切技術(shù)碎石。

2.3 皮恥骨上膀胱穿刺通道 該通道碎石方式是當前應用最為廣泛的方式，主要通過恥骨上膀胱穿刺造瘺，然后將造瘺器內(nèi)出鞘，然后將內(nèi)鏡通過內(nèi)鞘碎石，將碎片沖出?？梢杂行П苊鈱δ虻涝斐蓚?，對于大體積以及多發(fā)結(jié)石的清除率較高，可以有效在局麻下進行操作，必要的時候可以聯(lián)合尿道操作，可以有效縮短清除結(jié)石的時間。但是相應也會加大腸道以及血管損傷的幾率。

2.4 多功能內(nèi)鏡AH-1取石系統(tǒng) 多功能內(nèi)鏡AH-1取石系統(tǒng)主要就是在膀胱鏡的基礎(chǔ)之上加上了出水通道，抓鉗，碎石通道等，碎石之前要先用內(nèi)窺鏡進行觀察，然后利用特制的抓鉗去固定結(jié)石，使用激光光纖碎石，碎石的顆粒要通過儲水通道利用負壓吸出來。

3 開放手術(shù)

該種治療方式雖然可能引發(fā)許多并發(fā)癥，還會延長住院時間，但是開放手術(shù)取石也是一種無法代替的取石方式，由于對于直徑大于4cm或者結(jié)石符合較大的結(jié)石，經(jīng)尿道、經(jīng)皮方法失敗之后，可以一次性將結(jié)石清除，是最好的選擇也是唯一的選擇。

4 BPH合并膀胱結(jié)石治療

BPH的并發(fā)癥之一就是膀胱結(jié)石，并發(fā)癥更是高達10%以上。TURP是BPH外科治療的標準，但是如果合并膀胱結(jié)石，治療就會比較復雜，上面的各種方式都可以單獨使用或者聯(lián)用與治療結(jié)石，結(jié)石如果直徑比3cm還小，就能渠道比較好的效果，但結(jié)石如果直徑較大并且合并BPH，手術(shù)治療了BPH之后就會嚴重增加手術(shù)風險。過去BPH合并膀胱結(jié)石直徑如果大于3cm，就是開放性手術(shù)的適應癥。有關(guān)報道表示，恥骨上穿刺碎石以及前列腺電切雙通道通氣進行治療，效果也很理想。鈥激光或者氣壓彈道碎石配合大力碎石鉗碎石，也是可以選擇的法案之一。但是對著技術(shù)以及設(shè)備的不斷進步，目前的治療模式逐漸轉(zhuǎn)向了自然腔道治療，治療時常常會先處理膀胱結(jié)石，然后再進行BPH的治療，因為前列腺術(shù)后會出血，導致手術(shù)視野受到影響。

5 展望

綜上所述可以知道，下尿路結(jié)石主要治療方式就是通過自然腔道進行治療，相信該方式也是未來的發(fā)展趨勢，在本文中討論了多種碎石工具以及對視通道，均可以有效治療大部分結(jié)石，但在臨床治療的過程中醫(yī)生應按照患者下尿路結(jié)石的具體情況選擇合適的碎石計劃，針對性進行治療，才可有效幫助患者治療疾病。但在本文中較大結(jié)石仍然考慮使用開發(fā)性手術(shù)治療，希望以后研究發(fā)展可以減少開放性手術(shù)治療下尿路結(jié)石。

參考文獻

李永強， 李啟忠， 李瑜，等. 腎鏡下經(jīng)尿道氣壓彈道-超聲碎石清石術(shù)治療下尿路結(jié)石的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)學研究， 2015，6（5）：22-23.

龐寬， 周澤光， 劉成倍，等. 基于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的研究進展[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 25（2）：195-196.

淦芳華. 經(jīng)尿道輸尿管鏡下尿路結(jié)石鈥激光碎石圍手術(shù)期護理體會[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 26（14）：3338-3339.

阿不力孜，司馬義， 王晨宇， 阿力木江&#