王靜

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

病歷摘要

患者，40歲，以月經不調6月余，下腹脹痛10天于2016年6月8日就診于我院門診。既往月經規(guī)律， 5-6/30天，經量中等，色暗紅，偶有血塊，無痛經史。6月前出現月經不規(guī)律，經期6-10天不等，周期15-40天不等。末次月經2016-4-5，此次行經間歇性少量陰道出血，暗紅色，偶有小血塊，無明顯腹痛，自認為節(jié)育環(huán)原因，未引起注意，自行服用頭孢克肟1g，2/日，氨甲環(huán)酸3粒3/日無明顯好轉。10天前出現下腹脹痛，不劇烈，伴惡心、嘔吐，自認為胃腸炎，自服奧美拉唑后，效果差。今日覺頭暈乏力，伴有肛門墜脹感，來我院門診就診。自發(fā)病以來，精神尚可，無發(fā)冷，發(fā)熱，無咳嗽、胸悶，小便正常，大便次數略增加。既往體健，否認肝炎、結核等傳染病接觸史，既往剖宮產手術史，現育有一女，15歲。人工流產2次，采用宮內節(jié)育器避孕。B超提示左附件區(qū)實性腫物。以“左附件腫物，貧血”收入院。入院后查體：T36.9℃，P92次/分，BP102/62mmHg，雙側眼瞼稍蒼白，心肺未見異常，腹平坦，恥骨聯合上3cm處可見一長約12cm陳舊性瘢痕，無胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊張，下腹壓痛，以左側為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音稍減弱。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產式，陰道暢，陰道粘膜未見異常，少許暗紅色血子宮頸口流出，宮頸肥大，可見散在那氏囊腫，穹窿稍飽滿，觸痛+，宮頸無擺痛，舉痛存在，宮體前位，稍飽滿，質軟，活動好，輕度壓痛，左側附件區(qū)可觸及11cm× 9 cm ×8cm大小囊性感包塊，活動欠佳，壓痛明顯，與子宮界限不清，無反跳痛，右側附件區(qū)增厚，未觸及包塊，壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血常規(guī)：HGB87g/l，紅細胞2.98×1012/L，白細胞9.8×109/L，血小板336×109/L。腫瘤系列提示CA125U/ml，HCG27mIU/ml. 孕酮：7.59nmol/ml。B超提示：子宮前位，體積大小6.6×7.0×5.9cm，肌層回聲均勻，內膜可見、居中，厚0.8cm。子宮直腸窩可見1.4×1.5cm不規(guī)則無回聲，邊界清。右側卵巢大小約2.4×2.3cm，左側卵巢顯示不清。左側附件可見12.0×9×8cm不規(guī)則低回聲，邊界尚清晰，內部回聲不均。宮內節(jié)育器位置正常。提示：1.盆腔積液；2.左附件區(qū)低回聲包塊3.宮內節(jié)育器。初步診斷：1.左附件腫物性質待查；1）卵巢腫瘤？2）炎性包塊？2.盆腔炎性疾病3.早孕流產？4.宮內節(jié)育器。行診刮，病理提示增生期宮內膜。后穹窿穿刺抽出不凝血3ml.在腰硬聯合麻醉下行剖腹探查術，子宮增大約40天大小，前位，子宮后壁可見大量炎性濾泡，右側輸卵管滿布濾泡及粘連帶，右卵巢無異常，左側附件被一陳舊性凝血塊包裹于直腸及子宮陷凹處，清理凝血塊，見左側輸卵管夾部有破裂口，結構模糊不清，與左側卵巢粘連包裹，行左側輸卵管切除術，清除盆腹腔積血約600ml。術后病理回報：左側輸卵管妊娠破裂出血（陳舊性）?；颊咦≡?天，痊愈出院。

討論

陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠破裂或流產，反復出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化與周圍組織粘連。異位妊娠病因尚未明了，一切影響受精卵游走使之變慢的原因都可能造成異位妊娠。如輸卵管炎癥，盆腔結核、輸卵管發(fā)育異常、宮內節(jié)育器避孕失敗及輔助生育技術的應用，精神緊張等均可導致異位妊娠的發(fā)生。（1）本病患者無明顯停經史，且月經不調，易放松警惕，且無典型癥狀及體征，易被誤診。臨床醫(yī)師對慢性內出血所致的盆腔包塊認識不足，陳舊性宮外孕往往有血腫形成盆腔包塊，慢性出血由于缺乏典型的癥狀和體征，很容易誤診，尤其合并感染診斷尤其困難，國內報道僅50%能在術前作出診斷，10%在手術中尚可誤診，再加上醫(yī)務工作者分析病史及體格檢查不仔細，認為宮內節(jié)育器者不會懷孕，即使出現月經不調和腹痛也不重視，而且患者無明顯停經史，以致臨床醫(yī)師放松對異位妊娠的警惕性，加上過分依賴于輔助檢查，（2）從而做出錯誤診斷。該患者有剖宮產史，多次流產操作史，極易出現盆腔粘連，具備了異位妊娠發(fā)病基礎，且宮內放置宮內節(jié)育器，避孕失敗，易發(fā)生異位妊娠。B超現已普及，妊娠早期檢查診斷準確率稍高，但不可過分相信依賴B超，病程長后圖像多樣化易誤診。宮外妊娠破裂，血凝塊機化與周圍組織廣泛粘連而形成包塊。超聲像圖多表現為內部回聲雜亂，強弱不等，可表現為中、低回聲。隨時間延長血塊發(fā)生機化，聲像圖表現為高回聲、中回聲及低回聲等不均質包塊。盆腔炎性包塊邊緣不規(guī)則，可呈混合回聲型。同時卵巢腫瘤B超影像回聲也可具有中低回聲等不均質包塊，容易混淆。（3）后穹窿穿刺簡單易行，但黃體破裂及其他內出血疾病后穹窿穿刺也可抽出不凝血，故不可鑒別。應結合血HCG及血孕酮檢查提高宮外孕的診斷，孕酮小于5ng/ml，應考慮宮內妊娠流產及異位妊娠的可能。（4）腹腔鏡臨床應用在臨床上起到很大作用，腹腔鏡的檢查是異位妊娠診斷的金標準，電視腹腔鏡下的保守性手術治療異位妊娠的優(yōu)越性已被公認，術后輸卵管再通率高。（5）

所以重視病史的采集，詳細詢問患者病史，無停經史的患者，有急性腹痛史，突發(fā)腹腔包塊的病人應不除外陳舊性宮外孕的存在。盡可能降低誤診。正確分析輔助檢查指標，做出正確臨床判斷并采取合理有效治療。

參考文獻：

婦產科學/謝幸，茍文麗主編?！?版?！本喝嗣裥l(wèi)生出版社，2013

馬星華，劉苗英，薛冰{中國實用醫(yī)藥}，2014（2）：94-96

尹舒，曾唯[重慶醫(yī)學]2013年7月第42卷第19期：2312

戴海清，張艷麗，陳姚宇[實用中醫(yī)藥雜志]2014年3月第30卷3期：179-180

蔡秋娥，顏杰文，陳曉瑞，韓汝芳，黃明華[當代醫(yī)學]2009-2，15卷第6期：3-4