陳一敏

【中圖分類號】R635 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--02

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥之一，還是我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，嚴重的產(chǎn)后大出血經(jīng)積極保守治療無效可危及孕婦生命，盡快切除子宮是控制大出血的一種急救而有效措施。降低產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量減少圍產(chǎn)期發(fā)病，保證母嬰生命安全，現(xiàn)將產(chǎn)后出血原因行子宮次全切除術(shù)和臨床資料進行回顧性分析的護理體會。

一、臨床資料

患者，女，26歲，初產(chǎn)婦因“停經(jīng)39周，規(guī)律腹痛2小時”入院。查：T36.5°C，P82次/分，R 20次/分， BP120/80mmHg，胎心音140次/分，胎先露為頭，S=-4羊膜未破，宮口擴張2cm，心肺聽診無異常，宮高29cm，胎兒估重2900克，入院6小時后，陰道檢查S=-3，宮口擴張8cm，可捫及產(chǎn)瘤大小約4*4cm，考慮產(chǎn)程無進展，頭盆不稱，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。病理報告：次全切子宮一個，體積17*10*6cm，子宮頸管可見長7cm，橫向一縫扎，切口切面子宮陰層1.8*3cm，子宮陰壁疏松，肥厚內(nèi)膜面粗糙，部分區(qū)域可見厚0.5cm之間可疑內(nèi)膜，另送灰白灰褐碎組織數(shù)塊體積6*5*3cm，患者切面灰白紅褐實性質(zhì)軟。

二、手術(shù)方法

在陰膜外麻醉下行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利剖出一男活嬰，阿普加評分10分，因胎盤植入宮底及后壁1/3，繼發(fā)性子宮收縮乏力，立即行子宮按摩，縮宮素20U靜滴，子宮體縮宮素20U注射，生理鹽水熱敷，子宮動脈結(jié)扎等治療，仍流血不止。病人出現(xiàn)血壓下降，四肢冰涼，面色蒼白等失血性休克癥狀，立即上氧，靜脈留置雙通道平衡液1000ml快速靜滴，擺好中凹位體位，多巴胺20mg靜推，706代血漿，5%碳酸氫鈉250ml等靜滴。在積極搶救中，征求患者及其家屬同意，行子宮次全切除術(shù)。血常規(guī)急查：Hb47g/L紅細胞1.7*10^-12/L，血小板116*10^9/L。待術(shù)中止血，逐層關(guān)閉體腔，觀察尿量200mL，液體總?cè)肓?250mL，術(shù)中出量1500mL，輸血量800ML。

三、護理

1.術(shù)前準備：告知患者禁飲食，靜脈留置平衡液500ML靜滴，留置導尿進入手術(shù)室。

2.術(shù)中護理：由于不同常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中存在不確定因素，由于大出血而切除子宮，嚴重時，危及母子生命安全，加之此產(chǎn)婦年輕，子宮被切除，所得珍貴胎兒，所以做好患者的心理護理，應(yīng)鼓勵穩(wěn)定患者家屬情緒，給予心理支持積極配合術(shù)中顯得生要，術(shù)中因搶救休克，要嚴密觀察生命體征變化，大量輸液要做快而不亂，認真核對，嚴防差錯發(fā)生，術(shù)中臨時用藥認真，核對無語后，方可使用，并做好搶救記錄，術(shù)中快速輸液搶救，應(yīng)注意患者保暖，及時與患者溝通，安慰患者，配合手術(shù)順利進行。

3.術(shù)后護理：護送回病房，注意患者保暖，上氧，床旁心電監(jiān)護測血壓、脈搏，呼吸，心率，血氧飽和度，記24小時尿量及顏色，膀胱沖洗，觀察傷口敷料情況，予抗炎，輸血，止血等對癥治療，加強護理，防止術(shù)后并發(fā)癥。

4.護理問題：組織灌注量不足有感染的危險恐懼

5.護理目標：組織灌注量得到及時補充。出血及時得到控制。產(chǎn)后不發(fā)生感染。產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，配合治療護理。

6.護理措施：迅速使產(chǎn)婦取平臥位，給予吸氧保暖。迅速給產(chǎn)婦建立靜脈輸液通路，輸液輸血，糾正酸中毒。并協(xié)助醫(yī)師查找出出血原因并積極止血。保持環(huán)境清潔，注意保暖，多食營養(yǎng)豐富的飲食，注意觀察體溫變化，注意無菌技術(shù)操作，產(chǎn)后使用抗生素預防感染，保持會陰清潔。醫(yī)務(wù)人員以沉著冷靜，迅速的救治手段，使病人增加安全感，信任感，細聽產(chǎn)婦的主訴，給產(chǎn)婦和家屬解釋出血原因，并給予同情和安慰。鼓勵家屬陪伴，給予關(guān)心愛護以增加安全感。

四、效果評價

1.產(chǎn)婦的出血及時得到控制，產(chǎn)婦血壓及尿量恢復正常。

2.產(chǎn)婦不發(fā)生感染

3.產(chǎn)婦恐懼情緒解除

五、出院健康指導

1.注意休息：建議休息2—3個月，適當活動。術(shù)后2～3個月內(nèi)避免提舉重物、跳舞、久站等增加腹壓的活動

2.防殘端感染：術(shù)后2 —3個月內(nèi)禁止會陰沖洗、盆浴、性生活。

3.可能出現(xiàn)的癥狀和處理辦法：①術(shù)后10天左右可能出現(xiàn)下腹陣發(fā)性疼痛，為術(shù)中牽拉所致，不必處理，1月后可自然消失；術(shù)后10天左右還可出現(xiàn)陰道少量滲血，為陰道殘端線頭吸收所致，持續(xù)幾天可自愈。②術(shù)后20天左右可出現(xiàn)切口疤痕變硬.腰酸痛等癥狀，這是肌腱、脂肪組織增生、纖維化所致.不必特殊處理（也可以熱敷），2-3個月后疤痕會自動軟化.腰酸痛會自然消失。

4.定期到醫(yī)院復查：術(shù)后3個月到醫(yī)院復查，以了解陰道殘端愈合情況以及是否可恢復常的性生活。

六、心理干預

樹立正確的性觀念 在住院期間，有意識地讓患者與丈夫共同探討性生活的方式方法，并對其傳授有關(guān)女性人體生理解剖結(jié)構(gòu)，指出破壞或切除生殖器官并不降低性敏感區(qū)及喪失女性特征，幫助其樹立正確的性觀念，引導夫妻雙方找到一種自己最佳的性生活方法。情感支持 術(shù)后患者需要家庭、社會的情感支持。丈夫的深情體貼，家人的周到照顧，社會的認可、同情、支持是患者心理癥狀最好的醫(yī)治良藥。術(shù)后恢復階段時間較長，需要醫(yī)院、家庭、社會各方面的協(xié)同配合關(guān)注。健康教育是動態(tài)、連續(xù)的過程，只有三個方面都配合連接好，不良癥狀才能及時治療，才能真正提高患者的生活質(zhì)量。

產(chǎn)后出血至今仍是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。子宮切除術(shù)是一項搶救產(chǎn)科大出血患者生命的重要措施。但應(yīng)降低產(chǎn)后出血率，避免子宮切除，提高婦女的生存質(zhì)量，必須加強計劃生育，健康教育，圍產(chǎn)期保健和前期方位護理。

手術(shù)是一個應(yīng)急源，患者一般都很緊張，恐懼心理，特別是術(shù)后大出血的患者及其家屬驚慌失措，我們在做治療護理的同時，給患者及其家屬心理安慰，多關(guān)心，多溝通接受現(xiàn)實，以適應(yīng)現(xiàn)實生活，做好耐煩心細致的解釋，提供患者和家屬認知信的需要，消除不安的心理，配合醫(yī)護及時診治，加強健康教育，人性化的治療護理措施。由于產(chǎn)婦年輕，保留部分子宮下段及宮頸，對以后病人身心健康有一定安慰作用。從醫(yī)學倫理上體現(xiàn)更加人道對病人生命健康的重要。

參考文獻

張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].人民出版社，2003：454-459.

樂杰.婦產(chǎn)科學[M].人民衛(wèi)生出版杜，2006：205.