周翔輝　閆志國(guó)　徐忠能　倪昌國(guó)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.21 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02-0-01

心臟移植術(shù)常規(guī)選取胸骨正中切口，術(shù)后關(guān)胸、胸骨固定的技術(shù)較多，傳統(tǒng)鋼絲環(huán)扎縫合胸骨應(yīng)用較多，該方法關(guān)胸時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后胸骨旁鋼絲眼出血而導(dǎo)致的術(shù)后滲出偏多，而且由于鋼絲對(duì)骨質(zhì)有切割作用，術(shù)后患者疼痛較明顯，并且可導(dǎo)致胸骨切口松動(dòng)、裂開(kāi)，激發(fā)切口感染、縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。我科于2014年5月至2017年12月進(jìn)行的19例心臟移植手術(shù)患者，這些患者其中10例心臟移植術(shù)胸骨正中切口患者關(guān)胸時(shí)行傳統(tǒng)鋼絲環(huán)扎縫合胸骨，9例應(yīng)用一種由常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的胸骨固定器關(guān)胸，內(nèi)固定胸骨正中切口，經(jīng)觀(guān)察對(duì)比，胸骨固定器應(yīng)用于心臟移植術(shù)胸骨正中切口時(shí)操作簡(jiǎn)便，可減少關(guān)胸時(shí)間，固定效果良好，患者術(shù)后傷口脂肪液化、傷口裂開(kāi)、胸骨裂開(kāi)、切口感染、縱隔感染、二次開(kāi)胸止血等并發(fā)癥明顯減少，可同時(shí)縮短住院時(shí)間，并且價(jià)格適中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀(guān)察對(duì)象：2014年5月至2017年12月期間在我科接受心臟移植術(shù)的患者19例，其中男14例，女5例，年齡29-75歲，平均（35.20±13.10）歲。體重35-80kg，平均（54.40±12.80）kg。其原發(fā)病15例為擴(kuò)張型心肌病，3例為終末期缺血性心肌病，1例為終末期瓣膜性心肌病。患者心功能均為III-IV級(jí)，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果。19例患者中，其中2例合并心房顫動(dòng)，2例腎功能輕中度受損，2例有暈厥病史，1例有心臟驟停病史；1例因反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速而安裝了埋藏式自動(dòng)心復(fù)律除顫器（automatic implantable cardioverter-defib-rillator，AICD）。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查提示，左心室射血分?jǐn)?shù)為8%～30%，肺動(dòng)脈壓為30～68 mmHg，平均肺動(dòng)脈壓超過(guò)60 mmHg時(shí)行右心導(dǎo)管檢查，全肺阻力均小于6 wood單位。供者均為男性18例，女性1例，年齡17～51歲，既往無(wú)心血管疾病或其它重大臟器病史。供心熱缺血時(shí)間為3～8 min，冷缺血時(shí)間為68～360 min。16例供、受者ABO血型均相同，1例供體O型，受體B型，2例供體O型，受體A型，體重差<±20%，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)小于10%，群體反應(yīng)性抗體（PRA）<5%。

1.2 方法：本組19例患者均采用胸骨正中切口，關(guān)胸時(shí)10例使用鋼絲縫合胸骨，9例使用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的胸骨固定器行胸骨內(nèi)固定，術(shù)中選擇需固定的肋間，橫向清除對(duì)應(yīng)肋間胸骨前軟組織，保留骨膜，根據(jù)胸骨的寬度，選擇合適寬度的鋼板，并將鋼板左右兩部分分別安裝在閉合器的左右側(cè)，將左右胸骨鋼板的鉤爪分別勾住胸骨的左右肋間隙處，插入閉合器齒條，旋轉(zhuǎn)閉合器械上的旋鈕，收緊左右胸骨。同上方法共固定三個(gè)肋間即可達(dá)到胸骨緊密牢靠固定，逐層縫合關(guān)閉術(shù)口。

2 結(jié)果

10例使用了鋼絲縫合胸骨關(guān)胸的患者，關(guān)胸（縫合胸骨）時(shí)間12-23min，平均（13.35±3.24）min，其中2例患者術(shù)口存在皮下脂肪液化、傷口裂開(kāi)，經(jīng)加強(qiáng)術(shù)口換藥并二期縫合后痊愈，其中1例術(shù)后24小時(shí)二次開(kāi)胸止血，為胸骨柄后軟組織處穿鋼絲針眼活動(dòng)性出血，予縫扎止血，該二次開(kāi)胸止血的患者出血與鋼絲縫合胸骨相關(guān)，二次開(kāi)胸進(jìn)胸時(shí)間2min，術(shù)后9-14天拆線(xiàn)，平均（10.42±3.53）天。9例行胸骨固定器內(nèi)固定胸骨的患者，關(guān)胸（固定胸骨）時(shí)間11-19min，平均（11.89±2.78）min，無(wú)一發(fā)生傷口脂肪液化、傷口裂開(kāi)、術(shù)后24小時(shí)二次開(kāi)胸止血、術(shù)口感染、胸骨裂開(kāi)、縱隔感染，均一期愈合，術(shù)后9例術(shù)口均甲級(jí)愈合，8-14天拆線(xiàn)，平均（8.21±2.13）天。胸骨固定器關(guān)胸的患者術(shù)后訴術(shù)口疼痛不適均可耐受，能有效咳嗽、咳痰，所有患者出現(xiàn)術(shù)后均未加用止痛藥物治療情況，術(shù)后隨訪(fǎng)6-12個(gè)月，患者胸部術(shù)口無(wú)紅腫熱痛表現(xiàn)，無(wú)呼吸痛及胸骨壓痛。

3 討論

經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)入路是心臟移植術(shù)的入路，心臟手術(shù)后胸骨正中切口嚴(yán)重感染的處理仍是心外科中一個(gè)棘手問(wèn)題。而快速、低損傷、牢固的固定胸骨是防止該并發(fā)癥的有效手段。術(shù)后關(guān)胸固定胸骨的方法及材料也多種多樣。傳統(tǒng)鋼絲固定法固定胸骨費(fèi)時(shí)費(fèi)力，由于鋼絲對(duì)胸骨的切割，術(shù)后容易出現(xiàn)胸骨裂開(kāi)，加之鋼絲眼處滲血，容易導(dǎo)致胸骨裂開(kāi)、感染，術(shù)口不愈合及縱隔感染等，且術(shù)后患者痛苦較大，傷口愈合緩慢，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間。為了解決上述問(wèn)題，隨著心臟外科的發(fā)展，相繼出現(xiàn)了Robicsek法及改良Robicsek法， 但該方法也因操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后傷口出血較多而使用受到限制。

胸骨固定器采用鈦合金材質(zhì)制成，該系統(tǒng)為生物惰性材料，因此生物相容性好，植人人體內(nèi)安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而且不影響核磁共振成像。結(jié)構(gòu)上分為左右兩部分，左爪的梯形結(jié)構(gòu)與右爪的倒梯形槽對(duì)插，則能實(shí)現(xiàn)兩爪的左右調(diào)節(jié)（以適應(yīng)不同寬度的胸骨），且保證左右兩爪不會(huì)前后、上下脫開(kāi)（即機(jī)械工程上的燕尾結(jié)構(gòu)），因此固定胸骨的穩(wěn)定性較好。由于特殊設(shè)計(jì)的深螺紋能夠更好地抓持松質(zhì)骨，因此對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者能夠提供比鋼絲更為牢固的固定力[3]。本組9例使用了該胸骨固定器的患者，術(shù)中關(guān)胸簡(jiǎn)便、快捷，胸骨復(fù)位固定確實(shí)可靠，促進(jìn)胸骨愈合，能減低術(shù)口及縱隔感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦。關(guān)胸時(shí)無(wú)侵及胸骨后導(dǎo)致滲血等情況，有利于減少術(shù)后引流及二次開(kāi)胸止血的機(jī)率。綜上所述，胸骨固定器固定胸骨操作便捷，固定牢靠，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于加速傷口愈合減輕患者痛苦，并且價(jià)格適中，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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