孟麗娟，竇志剛，謝慧麗，梁愛明

河南省漯河市中醫(yī)院骨科( 漯河 462300)

脛腓骨骨折發(fā)病率占全身性骨折的10%左右，是臨床骨傷科常見骨折疾病類型之一，目前，鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及單臂環(huán)外固定是臨床脛腓骨骨折常用的治療方法[1]。臨床報道顯示，骨折復(fù)位方法及治療方法的選擇與脛腓骨骨折患者術(shù)后骨折愈合情況、炎癥反應(yīng)及感染發(fā)生率有密切的關(guān)系[2]。我院通過臨床應(yīng)用Ⅰlizarov環(huán)形外固定支架聯(lián)合中醫(yī)外敷對脛腓骨骨折患者進行治療，探討其臨床療效以及對炎癥因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年1月至2016年2月間收治的脛腓骨骨折患者62例作為研究對象。所有患者經(jīng)臨床X線片檢查確診為脛腓骨骨折[3]。排除陳舊性及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、踝關(guān)節(jié)脫位者、妊娠及哺乳期婦女、凝血功能及嚴(yán)重肝腎等臟器器官障礙者、以及不愿配合本研究的患者。隨機數(shù)字表法分為對照組 和治療組各31例。其中對照組男17例，女14例；年齡22～61歲，平均年齡(36.73±8.76)歲；平均受傷到入院時間(3.67±1.12)h；受傷原因：車禍13例，墜傷8例，砸傷7例，其他原因3例；骨折類型：開放性骨折19例，閉合性骨折12例。治療組患者中男性15例，女性16例；年齡20～58歲，平均年齡(35.89±8.58)歲；平均受傷到入院時間(3.47±1.23)h；受傷原因：車禍14例，墜傷7例，砸傷8例， 其他原因2例；骨折類型：開放性骨折21例，閉合性骨折10例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因及骨折類型等臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法 根據(jù)患者入院體征及骨折創(chuàng)傷情況，對于閉合性骨折患者采用閉合復(fù)位加Ⅰlizarov 環(huán)形外固定支架治療[3]。開放性骨折患者行清創(chuàng)、去壞死及失活組織、損傷血管重建、創(chuàng)傷修復(fù)、骨折復(fù)位固定等基礎(chǔ)治療。對照組Ⅰlizarov 環(huán)形外固定支架治療方法：患者基本治療完成后，于冠面置入1枚橄欖針對遠端骨折移位進行復(fù)位，再于環(huán)面置入1枚橄欖針，同時解剖骨折較大的骨塊，采用骨旁穿針及懸臂半針進行固定，待復(fù)位結(jié)果滿意后定位復(fù)位環(huán)，將基本針固定于環(huán)上遠端，將鋼針豎直置入到骨折遠端，在C臂X透視下進行調(diào)整并最終固定。固定后修整創(chuàng)傷區(qū)壞死組織，保留活性組織并進行縫合處理，應(yīng)用生物膜包貼釘?shù)?，?fù)壓引流，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛抗感染治療，根據(jù)患者創(chuàng)面區(qū)恢復(fù)情況決定是否更換引流裝置、植皮等，并于骨折愈合中后期對Ⅰlizarov 環(huán)進行適當(dāng)調(diào)整。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)外敷法進行治療，外敷膏藥組成：川芎、肉桂、桃仁、當(dāng)歸、續(xù)斷、補骨脂及雞血藤適量，粉碎研細，使用松節(jié)油與研細后的中藥粉末混合制成膏狀物，敷于局部骨折端，每次敷藥膏后紅外線照射20～30 min，每日敷藥1次，8 h后去除藥膏，連續(xù)使用4周。

3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后3、7、14 d，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)分別對兩組患者的IL-6、IL-1β及TNF-α水平進行測定，相關(guān)試劑盒均由美國貝克曼庫爾特公司提供，按照嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作，將各個試劑盒與室溫(20 ℃)相一致后，取出反應(yīng)板，相應(yīng)反應(yīng)板微孔中加入樣品(稀釋1倍)，每孔加入酶標(biāo)記溶液100 ul，孵育90 min(恒溫37 ℃)后，洗板3次，每次之間靜置15 s，分別加入顯色劑A和B液(各50μl)混勻，室溫20 ℃下避光孵育15 min后，加入50 μl的終止液。15 min內(nèi)使用酶標(biāo)儀讀取OD值，并計算出IL-6、IL-1β及TNF-α水平。采用McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)對患者術(shù)后3、6、12、24個月時關(guān)節(jié)疼痛進行評估：①疼痛分級指數(shù)(PRI)：分別從感覺項(11個條目)和情感項(4個條目)，按照0～3分4級法進行評分，PRI總分=感覺項總分+情感項總分；②視覺疼痛評分(VAS)：按照0～10分進行評分(0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛)；③疼痛強度(PPI)：按照0～5分6級法進行評分，0分表示無痛、1分表示輕痛、2分表示難受、3分表示痛苦煩燥、4分表示可怕、5分表示極為疼痛。三部分分?jǐn)?shù)累加得出最終總分，總分與疼痛程度呈正相關(guān)[4]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]患肢功能恢復(fù)正常，骨折達到解剖復(fù)位，X線片顯示骨折處對位對線良好，骨痂線連續(xù)通過斷端為顯效；骨折復(fù)位，患肢功能基本恢復(fù)正常，X線片顯示骨折處對位達到1/3以上、對位線模糊，少量的連續(xù)性骨痂線通過斷端為有效；骨折未愈合或者愈合緩慢，并出現(xiàn)局部感染等并發(fā)癥為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。分別在治療前及治療后3、6、12個月時，對患者進行Harris評分[6]比較。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料均以百分率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后IL-6變化情況比較 見表1。治療前兩組患者IL-6無明顯差異(P>0.05)，治療3 d后兩組患者血清IL-6水平開始出現(xiàn)顯著下降，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后IL-6水平情況比較(pg/ml)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，?P<0.05

2 兩組患者治療前后TNF-α變化情況比較 見表2。治療前兩組患者TNF-α無明顯差異(P>0.05)，治療3 d后兩組患者血清TNF-α水平開始出現(xiàn)顯著下降，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后TNF-α水平情況比較(ng/ml)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，?P<0.05

3 兩組患者治療前后IL-1β變化情況比較 見表3。治療前兩組患者IL-1β無明顯差異(P>0.05)，治療3 d后兩組患者血清IL-1β水平開始出現(xiàn)顯著下降，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后IL-1β水平情況比較(pg/ml)

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，?P<0.05

4 兩組患者治療后疼痛情況 治療后3、7、14 d，治療組疼痛MPQ評分均比對照組明顯低(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者臨床療效情況比較 見表5。治療組總有效率(96.77%)明顯高于對照組總有效率25例(80.65%,P<0.05)。

表4 兩組患者治療后疼痛MPQ評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 兩組患者臨床療效情況比較[例(%)]

注： 與對照比較,*P<0.05

6 兩組患者Harris評分情況比較 見表6。治療前兩組患者Harris評分無明顯差異(P>0.05)，治療后3、6、12個月時兩組患者Harris評分明顯升高，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后Harris評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，?P<0.05

討 論

臨床將脛骨骨折與腓骨骨折合稱為脛腓骨骨折，是臨床常見骨折類型之一。由于脛腓骨的結(jié)構(gòu)特征，在發(fā)生骨折時多為嚴(yán)重型骨折，并伴有血管及軟組織等損傷，因此，常常導(dǎo)致骨折患者治療后骨折愈合緩慢、骨不連以及易發(fā)生炎癥及感染等[7]。雖然多數(shù)患者采用鋼板內(nèi)固定以及髓內(nèi)釘內(nèi)固定能取得一定的治療效果，但是由于手術(shù)操作過程中會對骨膜及其周圍的軟組織造成一定損傷而影響術(shù)后骨折的愈合情況。此外，有報道顯示，少部分脛腓骨骨折患者采用鋼板內(nèi)固定后會出現(xiàn)鋼板或骨外露的情況[8]。Ⅰlizarov環(huán)形外固定支架應(yīng)用簡單，對于臨床不可行切開治療、軟組織、骨膜損失嚴(yán)重、以及無法承受長時間手術(shù)骨折患者的治療中具有良好的臨床效果，術(shù)后還能通過在影像學(xué)引導(dǎo)下，根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，在保護骨膜免受損傷及血流供應(yīng)的同時，促進了骨折的愈合，并減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥[9]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折時患者由于肢體經(jīng)絡(luò)受損、血溢脈外、淤血久積不散，造成經(jīng)脈受阻，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致骨折難于愈合。腎主骨、腎強則骨和，淤散則血新，氣血旺盛、筋骨濡養(yǎng)，則骨損得以愈合。因此，根據(jù)中醫(yī)辨證治療的基本原則，本研究應(yīng)用Ⅰlizarov環(huán)形外固定支架聯(lián)合中藥外敷對脛腓骨骨折患者進行治療，外敷藥膏成分中川芎、肉桂及桃仁具有活血行氣、祛風(fēng)止痛、抗炎的功效;當(dāng)歸補血和血、抗菌消炎、增強免疫的功效;續(xù)斷、補骨脂及雞血藤具有健脾胃、補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷以及止崩漏的功效，將以上諸藥合用，則具有活血通絡(luò)、補腎生骨、抗菌續(xù)折之功效[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率明顯比對照組高，且治療組治療后，患者血清IL-6、IL-1β及TNF-α水平明顯早于對照組開始下降，治療組組疼痛程度明顯比對照組減輕，隨訪1年，治療組Harris評分也明顯高于對照組。

綜上所述，應(yīng)用Ⅰlizarov環(huán)形外固定支架聯(lián)合中藥外敷能夠有效降低脛腓骨骨折患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)、提高治療有效率，利于患者快速康復(fù)，其臨床療效滿意。

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