陸王娟，周賢梅

南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(南京，210009)

2013年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)發(fā)布的肺結節(jié)(Pulmonary nodule)的臨床處理路徑指南[1]，將肺結節(jié)定義為：直徑≤3cm、影像學不透明、周圍被含氣組織包繞的單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，不伴胸腔積液、肺不張和肺門腫大等[2-3]。近年來隨著人們健康體檢意識的增強，低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛運用，肺結節(jié)發(fā)現率越來越高，研究發(fā)現良性結節(jié)可為炎性假瘤、結核球、錯構瘤、硬化性血管瘤等，惡性結節(jié)多為早期肺癌表現。肺結節(jié)患者多無明顯呼吸系統(tǒng)或全身癥狀，常體檢發(fā)現，但臨床中觀察到以女性居多，時有畏寒肢冷、氣短乏力、心情抑郁喜嘆息等表現，我們發(fā)揮中醫(yī)學特色，結合中醫(yī)體質理論學說，希望通過觀察其中醫(yī)體質分布情況，聯合相關診療管理策略，助于肺結節(jié)良惡性的早期診治，并探討運用治未病法改善體質偏頗，減少惡性肺結節(jié)的發(fā)生率。

對象與方法

1 研究對象 收集2016年5月至2017年8月就診于江蘇省中醫(yī)院呼吸科門診的肺結節(jié)患者180例，其中女性103例，男性77例，年齡25～69歲，平均年齡43歲。納入標準：①年齡小于70歲。②肺部影像學表現符合ACCP指南中肺結節(jié)定義。③患者溝通能力與理解良好。④簽訂知情同意書。排除標準：①因咳嗽、咳痰、氣喘、咳血等呼吸系統(tǒng)表現或全身癥狀就診者。②伴有慢性基礎疾病者，如惡性腫瘤，肺結核，糖尿病，心腦血管病等。③有精神疾患，認知行為障礙等。

2 調查方法 患者首次就診時在中醫(yī)臨床醫(yī)師協(xié)助下，據近一年自覺癥狀填寫《中醫(yī)體質分類與判定表》[4]，統(tǒng)計其體質分類。分為9種體質包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質。后分別于3、6、9、12月同期對所有患者進行隨訪，追蹤經外科手術切除明確為惡性肺結節(jié)患者，回顧其體質分布情況。

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 初診180例肺結節(jié)患者體質分布如下 平和質51例(28.3%)，陽虛質34例(18.9%)，氣郁質27例(15.0%)，氣虛質22例(12.2%)，濕熱質14例(7.8%)，特稟質10例(5.6%)，痰濕質8例(4.4%),陰虛質7例(3.9%),血瘀質7例(3.9%)。各體質類型之間相互比較，陽虛質、氣郁質、氣虛質三者均與其他體質類型有明顯的差異，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 不同中醫(yī)體質患者的惡性肺結節(jié)檢出情況 經1年隨訪，手術病理明確為惡性肺結節(jié)62例，陽虛質18例(29.0%)，氣郁14例(22.6%)，平和質11例(17.7%)，氣虛10例(16.1%)，濕熱質3例(4.8%)，特稟2例(3.2%)，血瘀質2例(3.2%)，陰虛質1例(1.6%)，痰濕質1例(1.6%)，見表2。

表1 肺結節(jié)患者中醫(yī)體質分布基本狀況

表2 不同中醫(yī)體質患者的惡性肺結節(jié)檢出情況

討 論

肺結節(jié)早期診斷困難，特別對<8mm的結節(jié)良惡性的鑒別及處理方法更是目前臨床醫(yī)師和患者面臨的難題[5]?，F無明確診斷良惡性結節(jié)的統(tǒng)一標準，主要診斷方法有：①肺癌預測模型； Mayo醫(yī)學中心將年齡、吸煙史、惡性腫瘤史、結節(jié)最大直徑、結節(jié)毛刺和結節(jié)位置納入數學模型而形成的Mayo Clinic Model[6]，公式為X=6.8272+(0.0391×年齡)+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×惡性腫瘤史)+(0.1274×直徑)+(1.0407×毛刺)+(0.7838×肺上葉)，再通過P=ex/(1+ex)求出惡性概率。e 為自然系數；年齡以年為單位；有吸煙史計為1，反之為0；直徑以mm為單位；有毛刺計為1，反之為0；位于肺上葉計為1，其它為0。但該模型并未在亞洲人群中驗證，其建立是基于回顧性研究，影響因素較多，臨床運用并不廣泛。②影像學檢查；據肺結節(jié)大小、形態(tài)、位置及生長速度等協(xié)助判斷良惡性。惡性肺結節(jié)分葉征、毛刺和胸膜牽拉等雖較良性多見，但無統(tǒng)計學意義[7]。CT、PET-CT等多次掃描，增加了部分良性肺結節(jié)和惰性腫瘤的輻射暴露，延遲了惡性肺結節(jié)診斷和治療，而致患者失去早期治愈機會；且亞洲地區(qū)肺結核高發(fā)，PET-CT篩查存在較高假陽性；③非外科手術活檢；常用支氣管鏡活檢和CT引導下經皮肺穿刺活檢，此有創(chuàng)檢查可能出現相關并發(fā)癥如氣胸、感染、出血等，若此方法未能確診為惡性結節(jié)，仍需考慮手術明確診斷；④外科手術診斷；外科手術切除肺結節(jié)是診斷的“金標準”，也是惡性結節(jié)的最佳治療手段，但手術可使患者短期內肺功能下降，良性肺結節(jié)者接受不必要的手術，且對于生長緩慢的腫瘤手術切除帶來的遠期影響也不確切，所以需充分考慮手術的風險和獲益。由于早期診斷困難，治療方案的選擇更為局限，除積極外科手術切除及部分影像可疑的炎性結節(jié)選用經驗性抗炎或抗結核治療外，更多患者只能定期隨訪觀察結節(jié)變化，這給患者心理帶來沉重負擔，也增加了社會醫(yī)療經濟的支出。

中醫(yī)對體質的認識最早出現于《內經》，《素問·三部九候論》說：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”，后世提出“要知易風為病者，表氣素虛;易寒為病者，陽氣素弱”，“肥人多中風，瘦人易癆嗽”等觀點，初步反映出歷代醫(yī)家對體質影響疾病發(fā)生發(fā)展的認識?，F代最具代表性的是王琦教授確立的中醫(yī)體質學說[8]，他指出：中醫(yī)體質學說是以中醫(yī)理論為主導，研究人類各種體質特征、體質類型的生理、病理特點，并以此分析疾病產生的原因、病變性質、發(fā)展過程中的各反應狀態(tài)、轉歸等，從而指導疾病預防和治療的一門學說。它是在先天稟賦和后天獲得的基礎上，所形成生理和心理方面綜合的且相對穩(wěn)定的特質。隨著中醫(yī)體質學說研究的深入，中華醫(yī)學會于2009年4月頒布了我國第1部《中醫(yī)體質分類與判定》標準，它運用多學科交叉的方法，經各領域專家反復論證而建立的標準化的體質辨識工具，具有普遍性、指導性，適用于從事中醫(yī)體質研究的臨床醫(yī)生及相關科研管理人員等，可作為我們臨床實踐、判定規(guī)范及質量評定的重要參考依據。

中醫(yī)學關于肺結節(jié)的研究不多，參考文獻極少。結合其影像學特征，且惡性肺結節(jié)多為早期肺癌表現，筆者嘗試將肺結節(jié)歸屬中醫(yī)“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”；《景岳全書·積聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。 指出由于正氣不足，邪氣襲肺，積于胸中，痰凝氣滯瘀阻絡脈而成，體現了虛弱之人易患積病。隨著基因測序發(fā)展、分子靶向藥物等的運用，肺癌診治過程更重視個體化方案，中醫(yī)體質是基于中醫(yī)理論基礎的一門學說，中醫(yī)學精髓為辨證論治，二者高度一致。陳世賢[9]等研究顯示在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中,體質影響肺癌的易感性，氣虛質等偏頗體質較正常人更易罹患肺癌；鄭同寶[10]、鄭玉玲[11]等研究肺癌中醫(yī)體質以氣虛和陰虛為多見?？梢婓w質在肺癌的發(fā)展演變中起著重要作用。本研究中71.7%肺結節(jié)患者存在體質偏頗，其中陽虛質、氣郁質、氣虛質三者總計占比46.1%，惡性肺結節(jié)中此三種體質占比高達67.7%。結果顯示以氣虛、陽虛為主的偏頗體質與中醫(yī)認為的肺積因虛得病的病機一致。本研究中氣郁質比率高，考慮女性患者較多，且大部分患者距初診發(fā)現肺結節(jié)病程超過一年，在定期觀察期間對肺結節(jié)性質不明擔憂焦慮明顯，嚴重者影響工作生活?！饵S帝內經》云：“內傷于憂怒，而積皆成矣”，宋歡等[12]認為，精神因素也是肺癌好發(fā)的獨立危險因素之一。這與中醫(yī)情志不舒，氣機不暢而致痰瘀阻絡成積的病機一致。我們據此推測陽虛質、氣郁質、氣虛質可能為惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質，臨床遇此類體質患者，需聯合肺結節(jié)診療指南加以重視。

既往研究提示肺癌特稟質少見，特稟質常與先天稟賦不足、遺傳、環(huán)境或藥物因素相關，亦是體質虛弱所致抗邪無力造成的一種特殊體質，常見于“過敏性鼻炎”、“支氣管哮喘”患者中，與呼吸系統(tǒng)密切相關。本觀察中特稟質10例(5.6%)，肺氣虧虛，宣降失常，氣滯痰瘀阻滯，此符合“肺積”因虛致病之病機。其他體質類如痰濕質、血瘀質等，樣本量小，未見明顯分布規(guī)律，以期日后獲得更多肺結節(jié)中醫(yī)體質調查病例探討。

所謂“上工治未病”，治未病是采取預防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法。其中“既病防變”的基本法則，是強調早期診斷和早期治療，及時控制疾病的發(fā)展演變；肺癌的發(fā)生往往時間很長(一般10～30年)，通常是經過多階段的演化才最終在體內形成，由單細胞-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生(原位癌)-早期癌(黏膜內癌)-浸潤癌-轉移癌[13]。體質的形成與變化也是緩慢的過程，體質偏頗很大程度上決定了疾病的性質及病變過程。雖然患者的體質具有相對穩(wěn)定的特征，但研究顯示通過中醫(yī)藥治療仍能一定程度上糾正體質偏頗，延緩疾病發(fā)展，提高患者生存質量，改善預后。上述報道說明通過對惡性腫瘤患者進行體質判定，而后予相應的中醫(yī)藥治療調理能獲得良好的臨床療效。

肺癌作為一種慢性虛損性疾病，早期肺結節(jié)階段的準確診治顯得尤為重要。中醫(yī)體質判定作為一種輔助手段，在肺結節(jié)患者中盡早進行體質判定，針對患者體質偏頗，平衡陰陽氣血，這可能會改善肺結節(jié)整體的生長環(huán)境，在肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展演變過程中起到一定的有利作用，延緩或改變惡性肺結節(jié)的發(fā)生。對患者的生活作息、飲食情志、理法方藥等方面進行指導，如患者體質辨識為陽虛質，則建議其注意保暖，戶外陽光下適當活動，多吃溫補食物如羊肉，韭菜等，平素可服“腎氣丸”等。若辨識為氣虛質，應注意休息，保持心情平和，多選健脾益氣的食物如大棗、小米、山藥類，平素可予黃芪泡水飲用，冬季可選用膏方滋補，運用藥物的偏勝之性來維持機體平衡，以求“陰平陽秘，精神乃治”。

若能在肺癌早期，肺結節(jié)階段對個體的中醫(yī)體質進行辨識，通過調查研究發(fā)現肺結節(jié)患者及惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質，助于肺結節(jié)的早期診斷，就能盡早干預，通過中醫(yī)藥方法平衡體質偏頗，整體改善肺結節(jié)生長環(huán)境，減少肺結節(jié)惡變的概率，早期治愈肺癌，提高患者的生存期及生活質量。中醫(yī)學關于肺結節(jié)的研究罕有報道，筆者嘗試通過惡性肺結節(jié)多為早期肺癌表現，結合目前肺癌與中醫(yī)體質的相關研究，對其進行認識，本研究統(tǒng)計的病例樣本量較小，個人才疏，因此得出的結論難免會有差異，以此拋磚引玉，期待更多中醫(yī)工作者將中醫(yī)藥方法運用到肺結節(jié)的早期診治中。

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