高義斌，魏艷輝，王天剛，高志成

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(新鄉(xiāng)453003)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨傷科常見的骨關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，其主要臨床病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，伴有骨質(zhì)硬化、增生或關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，可對患者膝關(guān)節(jié)功能和日常生活能力造成嚴重影響[1]。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨生關(guān)節(jié)炎(Traumatic knee osteoanllritis，TKOA)是KOA的一種較為常見的類型，其發(fā)病與膝關(guān)節(jié)遭受創(chuàng)傷或骨折有關(guān)，以中青年發(fā)病居多[2]。TKOA的治療一直都是臨床面臨的棘手問題，西醫(yī)治療雖然能夠延緩病情進一步發(fā)展，但在膝關(guān)節(jié)功能改善方面并無明顯優(yōu)勢。目前諸多研究表明，在西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，以中醫(yī)辨證施治的理念，聯(lián)合應(yīng)用中成藥制劑治療能夠取得事半功倍的療效，其臨床應(yīng)用價值已經(jīng)受到廣大醫(yī)師的青睞。2016年1月至2017年6月筆者采用了丹紅注射液穴位注射聯(lián)合玻璃酸鈉治療TKOA患者40例，取得了不錯的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2016年1月至2017年8月我院收治的80例TKOA患者為研究對象，納入標準：①西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]相關(guān)診斷標準，其經(jīng)過X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查所證實；②年齡18～60歲，均具有明確的暴力外傷史，病程均>6個月；③疼痛視覺模擬量表(VAS)評分均大于5分；排除標準：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)先天性畸形、骨腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙，嚴重感染性疾病，嚴重骨質(zhì)疏松癥，納入前未接受過正規(guī)的治療者。將納入研究的患者按照隨機數(shù)字表分為聯(lián)合組和對照組，聯(lián)合組40例，年齡24～58歲，平均(42.57±9.43)歲，男28例，女12例，病程0.8～3歲，平均(1.35±0.50)年；左膝22例，右膝18例；對照組40例，年齡28～60歲，平均(43.10±10.81)歲，男27例，女13例，病程0.7～4歲，平均(1.50±0.45)年；左膝24例，右膝16例。兩組年齡、性別、病程、部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P均>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均接受基礎(chǔ)治療，均口服非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布，每日2次，每次0.2g，療程8周。對照組給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)，治療方法：病人取仰臥位，將髕骨外下方的關(guān)節(jié)間隙選取為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚后采用規(guī)格為5 ml的無菌注射器迅速進針穿刺至關(guān)節(jié)腔內(nèi)(以回抽無血液時停止進針)，注入1支玻璃酸鈉注射液(2.0 ml)后拔出注射器，完畢后以無菌紗布覆蓋穿刺處。每周注射1次，5周為1療程，共治療2個療程；聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予丹紅注射液穴位注射治療(山東丹紅制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20026866)，治療方法：采用中醫(yī)辨證施治理念選擇穴位，瘀血阻絡(luò)者選擇血海和膈俞；腎虛髓虧者選擇足三里和懸鐘；腎虛寒凝者選取膝陽關(guān)和太溪。常規(guī)消毒皮膚后，采用快速進針法迅速刺入穴位皮下，針刺后上下提插，當患者自覺“得氣”(酸、脹、麻)后回抽針芯，如回抽無血液后推入藥液1 ml。穴位注射治療每周3次，5周為1療程，共治療2個療程。

3 觀察指標 觀察兩組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)。其中疼痛VAS評分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[4]；WOMAC共包括24個問題，從疼痛、僵硬和軀體節(jié)功能三個方面評價患者病情嚴重程度，評分越高表示病情越嚴重[5]。

4 療效評定 ①觀察兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lequesne指數(shù)評分，共包括6項內(nèi)容：膝關(guān)節(jié)休息痛、運動痛、腫脹、壓痛、晨僵、行走能力，總分24分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差[6]。②觀察兩組治療前后影像學(xué)檢查的變化，采用骨關(guān)節(jié)炎X線Kellgren-Lawrence(K-L)分級評定[7]，共包括5個分級，0級為關(guān)節(jié)無骨贅；Ⅰ級為關(guān)節(jié)有輕度骨贅；Ⅱ級為關(guān)節(jié)有顯著的骨贅，未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級為關(guān)節(jié)間隙有輕度狹窄；Ⅳ級為關(guān)節(jié)間隙有顯著狹窄。③觀察兩組治療前后關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)(WBC)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、單核細胞計數(shù)(MONO)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。④臨床療效評定:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]相關(guān)標準和文獻[6]制定:顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀緩解，Lequesne指數(shù)降低>70%；有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹有一定改善，Lequesne指數(shù)降低30%～70%；無效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無好轉(zhuǎn)，甚至惡化，Lequesne指數(shù)降低<30%。

臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/治療病例總數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組治療前后疼痛VAS評分、WOMAC評分比較 兩組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)均有顯著降低，聯(lián)合組上述指標均低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分、WOMAC評分比較 (分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lequesne指數(shù)比較 兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能Lequesne指數(shù)各單項(膝關(guān)節(jié)休息痛、運動痛、腫脹、壓痛、晨僵、行走能力)和總評分均顯著降低，聯(lián)合以上指標均低于對照組(P均<0.05)，見表2。

3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)X線檢查的K-L分級的比較 兩組治療后骨關(guān)節(jié)炎X線檢查的K-L分級均有顯著改善，聯(lián)合組治療后的分級顯著優(yōu)于對照組(經(jīng)過秩和檢驗的Radit分析比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Z=2.654，P<0.05)，聯(lián)合組治療后K-L平均分級低于對照組(t=3.987，P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lequesne指數(shù)比較 (分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)X線檢查的K-L分級的比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液炎性細胞和CRP水平的比較 兩組治療后關(guān)節(jié)液 WBC、LYM、NEU、MONO和CRP均顯著改善，聯(lián)合組以上指標改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液炎性細胞和CRP水平的比較

注：與治療前比較，#P<0.05,與對照組比較，*P<0.05

5 臨床療效比較 聯(lián)合組顯效27例，有效10例，無效3例，總有效率92.50%；對照組顯效19例，有效11例，無效10例，總有效率75.00%，聯(lián)合組總有效率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.103，P<0.05)。

6 安全性評價 對照組發(fā)生輕微瘙癢2例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率(7.50%)；聯(lián)合組發(fā)生輕微瘙癢2例，皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率(10.00%)。兩組不良反應(yīng)均在2～3 d內(nèi)消失，不影響治療過程，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

中醫(yī)學(xué)中將該病歸屬為“痹證”、“膝痛”和“骨痹”的范疇，并認為其發(fā)病本質(zhì)上屬于本虛標實，本痿標痹。其發(fā)病病機為創(chuàng)傷、慢性勞損、肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，引起氣血運行不暢、瘀血內(nèi)阻、脈絡(luò)瘀滯，久之筋骨失養(yǎng)、萎縮喪用，終致關(guān)節(jié)腫痛，功能異常?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家指出“瘀血阻絡(luò)”是該病發(fā)病的始動因素，亦是該病的病理產(chǎn)物，與病人中醫(yī)癥候改善和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)[9]。因此其治療應(yīng)當以活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)為主；穴位注射與相關(guān)藥物相結(jié)合治療體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的理念，該療法一方面通過針刺穴位發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)血氣；一方面通過藥物直接發(fā)揮藥理作用，針藥結(jié)合能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，使療效獲得最大化，且具有操作簡單、作用迅速、適應(yīng)證范圍廣、安全性好等諸多優(yōu)點[10]。本研究中采用的丹紅注射液是治療因瘀血閉阻所致中風(fēng)和胸痹的常見的中成藥制劑。其成分中的紅花通脈舒絡(luò)；丹參活血祛瘀止痛；兩者相結(jié)合一升一降、一寒一溫，共奏通經(jīng)疏絡(luò)，活血化瘀、調(diào)和氣血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，丹紅注射液能夠擴張血管，增加局部組織供血，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板激活，改善局部關(guān)節(jié)微循環(huán)，減輕局部疼痛，促進軟骨細胞增殖。相關(guān)研究顯示，局部微炎性狀態(tài)是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一，中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等炎性細胞激活后釋放的炎性因子和促炎介質(zhì)在關(guān)節(jié)軟骨破壞變性和凋亡，關(guān)節(jié)功能惡化中發(fā)揮了重要作用。丹紅注射液則具有抑制炎性反應(yīng)，降低炎性細胞活性，并抑制白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性介質(zhì)分泌，降低關(guān)節(jié)局部毛細血管通透性，促進關(guān)節(jié)局部炎性介質(zhì)吸收，從而有利于關(guān)節(jié)功能改善。

本研究結(jié)果顯示，丹紅注射液穴位注射聯(lián)合玻璃酸鈉能夠顯著緩解TKOA患者疼痛，延緩病情發(fā)展，改善膝關(guān)節(jié)功能，并抑制局部炎性反應(yīng)，提高臨床療效，值得臨床應(yīng)用。

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