房 芳,王 松, 付麗萍

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院肝臟外科(南陽(yáng)473009)

外科手術(shù)是指以外力方式解除病灶占位、恢復(fù)病變解剖結(jié)構(gòu)或植入具有治療作用設(shè)備的一種治療方式。外科手術(shù)治療具有作用直接、快速起效等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是臨床上一種不可或缺的治療方式[1-3]。隨著我國(guó)外科技術(shù)水平的不斷提高，外科手術(shù)在臨床應(yīng)用范圍日益拓寬。手術(shù)切口感染(Surgical site infection，SSI)為外科手術(shù)的一種最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[4-6]。肝臟參與人體的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，是免疫T細(xì)胞的一個(gè)重要的分化器官，因此肝臟手術(shù)患者較其他外科手術(shù)患者的自身免疫能力偏低，更易發(fā)生SSI，SSI加大了肝臟手術(shù)患者的痛苦、延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，更重要的是可能直接對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致臨床死亡。因此防控SSI是肝臟手術(shù)的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。鑒于肝臟手術(shù)患者的特殊性，為了減少抗感染用藥給患者肝臟造成新的負(fù)擔(dān)，本院以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，自擬消炎疏肝散于圍術(shù)期應(yīng)用于肝臟手術(shù)患者當(dāng)中，取得理想的SSI防控效果?，F(xiàn)將具體情況闡述于后文，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2015年1月至2016年12月間收治的62例擇期肝臟手術(shù)患者作為研究資料，以隨機(jī)法將入選病例均分為對(duì)照組與治療組，每組31例。對(duì)照組中男17例，女14例；年齡為46～69歲，平均(54.91±8.12)歲；BMI(體重指數(shù))為21～28 kg/m2，平均(24.94±2.16 ) kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)16例，開(kāi)腹術(shù)15例；開(kāi)腹術(shù)切口類(lèi)型：右肋下斜向切口11例，右上腹部L型切口4例；術(shù)后病理：肝癌24例，肝血管瘤5例，肝臟囊腫2例，吸煙史11例，糖尿病5例；肝功能：ChildA級(jí)22例，ChildB級(jí)9例；合并肝炎18例其中：乙型16例，丙肝2例。治療組中男18例，女13例；年齡為45～70歲，平均(55.01±8.19)歲；BMI為21～29 kg/m2，平均(24.98±2.23) kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)15例，開(kāi)腹術(shù)16例；開(kāi)腹術(shù)切口類(lèi)型：右肋下斜向切口11例，右上腹部L型切口5例；術(shù)后病理：肝癌26例，肝血管瘤4例，肝臟囊腫1例，吸煙史12例，糖尿病6例；肝功能：ChildA級(jí)21例，ChildB級(jí)10例；合并肝炎19例其中：乙型15例，丙肝4例。兩組基線資料具有可比性，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均在了解研究?jī)?nèi)容的前提下自愿參與，并簽屬知情同意文件；圍術(shù)期入本院的患者；在本院接受肝臟手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并急性感染的患者；對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史者；合并其他惡性腫瘤患者；自身免疫功能異?；蛴袊?yán)重疾病的患者；預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月的患者；單孔腹腔鏡手術(shù)患者；合并精神疾病患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員審批后施行。

2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)前12 h常規(guī)禁食、水；于術(shù)前1 d晚間給予硫酸鎂(國(guó)藥準(zhǔn)字H13022031)5 g，口服，1次；術(shù)前30 min、術(shù)后24 h內(nèi)給予頭孢西丁(國(guó)藥準(zhǔn)字H20057973)1.5 g，靜脈滴注，各1次；術(shù)前切口處皮膚以10%的碘伏消毒；術(shù)后切口處以無(wú)菌紗布覆蓋妥善固定，每天更換紗布并觀察創(chuàng)口情況。

治療組在上述對(duì)照組治療的同時(shí)給予自擬消炎疏肝散治療，方劑組成：生黃芪30 g，太子參、茯苓各15 g，柴胡、蒲公英、紫花地丁各12 g，清半夏、黃芩、枳殼、火麻仁各10 g，熟大黃3 g；藥物加減：切口疼痛較重者加白芍15 g,威靈仙10 g，切口愈合較慢者加大生黃芪用量達(dá)60 g，切口色淺發(fā)白加熟地15 g,當(dāng)歸10 g，切口水腫加防己、澤瀉各10 g。研為細(xì)末，以開(kāi)水沖后待自然冷卻達(dá)30～40 ℃后取上清液口服，15 g/次，每次沖兩遍，2次/d；術(shù)前連續(xù)服用4 d，術(shù)前12 h停服，術(shù)后連續(xù)服用7 d。

3 觀察方法 術(shù)后觀察30 d，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后SSI發(fā)生率及嚴(yán)重程度。SSI診斷與分級(jí)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]。以手術(shù)切口處的皮膚與皮下組織等淺表感染為1級(jí)感染，以肌肉、腹膜等深部感染為2級(jí)感染，以腹腔感染為3級(jí)感染。

于術(shù)后24 h統(tǒng)計(jì)兩組患者切口疼痛程度，統(tǒng)計(jì)兩組患者最早下床活動(dòng)時(shí)間、首次自主排氣時(shí)間、住院時(shí)間并進(jìn)行對(duì)比。切口疼痛程度以VAS法評(píng)估[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)對(duì)比采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組SSI發(fā)生及程度比較 治療組SSI發(fā)生率為6.45%(2/31)，對(duì)照組SSI發(fā)生率為25.81%(8/31)，治療組SSI發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.292，P<0.05)；治療組1級(jí)感染1例，2級(jí)感染1例，3級(jí)感染0例；對(duì)照組1級(jí)感染2例，2級(jí)感染3例，3級(jí)感染3例，治療組SSI感染程度較對(duì)照組輕(Z=-2.123P<0.05)。

2 兩組疼痛程度等指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療組疼痛程度、最早下床活動(dòng)時(shí)間、首次自主排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 臨床指標(biāo)觀察統(tǒng)計(jì)對(duì)比表

注：與對(duì)照組對(duì)比，★P<0.05

討 論

術(shù)后感染是外科手術(shù)治療的一項(xiàng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素[9-11]。根據(jù) WHO 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在發(fā)展中國(guó)家約有11% 左右的患者手術(shù)后出現(xiàn) SSI，美國(guó)每年因 SSI住院天數(shù)延長(zhǎng)40萬(wàn)天以上，增加醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)十億美元[12]。我國(guó)SSI大約占感染病例的25%左右，給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心痛苦。肝臟手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)切口亦較長(zhǎng)，因此SSI 的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用原則的要求，抗生素作為預(yù)防性使用，有嚴(yán)格的用藥規(guī)范，濫用抗生素可致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，亦同時(shí)殺傷患者體內(nèi)的益生菌，且易合并真菌感染[13-15]。肝膽外科手術(shù)，因手術(shù)切口創(chuàng)傷、麻醉及腹腔炎癥等原因，術(shù)中各層切口均易被污染而致細(xì)菌感染。此外，肝臟手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)人體創(chuàng)傷較大，可引起應(yīng)激性胃腸蠕動(dòng)減弱，肝膽外科手術(shù)一般術(shù)后48 h后才可逐漸恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能。因此，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)后消化功能下降、納食減少是患者免疫功能最薄弱的時(shí)期。為了最大程度的避免患者術(shù)后切口感染、盡快恢復(fù)患者術(shù)后胃腸的消化吸收功能、提高患者的機(jī)體免疫力、縮短患者的住院時(shí)間、加速患者康復(fù)，我院對(duì)實(shí)施肝臟切除術(shù)的患者運(yùn)用自擬消炎疏肝散取得了良好的療效。

中醫(yī)認(rèn)為肝臟外科術(shù)后患者元?dú)獯髠?、失血耗液、肝失條達(dá)，氣機(jī)壅滯，土壅木郁、化源不足、情志緊張、正氣愈虛。術(shù)前患者對(duì)手術(shù)的緊張、憂慮屬七情所傷，故術(shù)后多為正虛邪實(shí)，氣機(jī)升降紊亂，故見(jiàn)惡心嘔吐、脅痛腹脹，脘腹痞悶納呆等癥。故治則應(yīng)為疏肝健脾、扶正解毒。本院自擬消炎疏肝散方中柴胡入肝經(jīng)，清熱解郁，和解少陽(yáng)。太子參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)而不燥、調(diào)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi);清半夏和胃降逆、燥濕化痰、止嘔降濁;黃芩清熱燥濕、清肺胃熱、降肺胃痰濁;生黃芪、茯苓補(bǔ)氣利水、健脾滲濕、托傷生肌、培補(bǔ)正氣;枳殼、熟大黃、火麻仁理氣寬中、行滯消脹、消食導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便，有植物嗎丁啉之稱(chēng);蒲公英、紫花地丁涼血解毒、清熱解郁、對(duì)多種細(xì)菌病毒有抑制作用。因此自擬消炎疏肝散的清熱解毒、扶正祛邪作用可提高患者對(duì)病菌的抵抗能力和促進(jìn)患者傷口的愈合，其條暢氣機(jī)、鼓蕩胃腸作用可緩解患者的緊張情緒和促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，使肛門(mén)排氣順暢，減少惡心嘔吐次數(shù)，對(duì)降低患者住院時(shí)間有明顯的作用。

本次研究結(jié)果表明，治療組在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬消炎疏肝散治療后，SSI發(fā)生率為6.45%，而對(duì)照組SSI發(fā)生率則高達(dá)25.81%；并且治療組SSI的程度低于對(duì)照組，充分的說(shuō)明了自擬消炎疏肝散具有理想的SSI防控效果。我們對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期30天的臨床觀察，通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h的疼痛程度、自主排氣恢復(fù)時(shí)間、最早下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間證明，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。提示自擬消炎疏肝散應(yīng)用于肝臟手術(shù)圍術(shù)期能夠有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，更好的緩解術(shù)后切口疼痛。

綜上所述，自擬消炎疏肝散對(duì)于肝臟術(shù)后切口感染具有理想的防控作用，并可緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)提高患者自身免疫能力的方式發(fā)揮預(yù)防或減輕切口感染的作用。

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