徐 銘， 姜 宏

1.南京中醫(yī)藥大學研究生院 (南京215000)，2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 (蘇州 215005)

腰椎間盤突出癥近年來發(fā)病率顯著增加，而目前仍無特異性方法治療，早期多采用保守治療，后期則手術治療。祖國醫(yī)學將此歸屬為“腰痛”、“痹證”范疇，病機是肝腎不足、腰膝不利，或因風寒濕邪、跌撲、勞損等致使氣血凝滯、脈筋不利，不通則痛。治療關鍵是解除神經(jīng)根壓迫、粘連和周圍軟組織化學炎癥，糾正椎間小關節(jié)紊亂，恢復脊柱內外平衡穩(wěn)定性。中醫(yī)藥治療該疾病有獨特優(yōu)勢性，基于寒濕痹阻型是腰痛患者最常見臨床證型，本次研究采用獨活寄生湯進行化裁治療，以佐證中醫(yī)藥治療腰痛獨特優(yōu)勢性所在。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月共114例寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照入組先后順序平均分成兩組，每組為57例。診斷標準[1]：西醫(yī)標準的臨床表現(xiàn)為有或無外傷史，出現(xiàn)腰痛伴或不伴下肢放射痛，CT或MRI顯示為椎間盤突出陰影。中醫(yī)辨證為寒濕痹阻證：即腰腿痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒或陰雨天加重，肢體發(fā)涼、苔白膩，脈沉緊。納入標準：①符合診斷標準；②均選擇保守藥物治療，且治療前2周均未服用相關消炎鎮(zhèn)痛藥物；③患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重椎管狹窄或鈣化，馬尾神經(jīng)綜合征，嚴重椎體滑脫；②診斷不明腰椎疼痛或病理性骨折；③患有婦科疾病或精神疾病，傳染性疾病者；④其他影響本次試驗結果者。

其中對照組男34例，女23例；年齡23～66歲，平均(43.5±2.9)歲；病程1～13個月，平均(4.5±1.6)個月；病變節(jié)段：L4/5有23例，L5/S1有27例，其他節(jié)段7例。研究組男32例，女25例；年齡25～68歲，平均(43.7±3.1)歲；病程2～12個月，平均(4.4±1.5)個月；病變節(jié)段：L4/5有25例，L5/S1有26例，其他節(jié)段6例。兩組在以上指標上比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法 對照組西樂葆(國藥準字J20140072)0.2g口服，1次/d，以4周為1個療程。研究組加用獨活寄生湯治療。藥物組成：獨活、黨參、熟地各15 g，當歸、白芍、川芎各12 g，桑寄生、杜仲、懷牛膝、秦艽、茯苓各10 g，防風9 g，肉桂、炙甘草各6 g。煎制方法：加水500 ml，煮沸后文火煎30 min，取汁200 ml，再加水300 ml，文火煎30 min，取汁200 ml。2煎相兌， 1劑/d，早晚分服，連續(xù)治療4周。另外隨癥加減：寒邪明顯者可加制川烏、制草烏各10 g，肉桂3 g；氣滯血瘀加陳皮、枳殼各10 g；寒濕凝滯加桂枝10 g，細辛3 g；濕熱痹阻加連翹、薏苡仁各20 g；肝腎虧虛加菟絲子10 g。

3 觀察指標 JOA評分從主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活受限度(14分)進行評價，分別為9分、6分、14分，分數(shù)越高則效果越好。ODI則從疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10方面進行總結，每項為0～5分，分數(shù)越高則病情越嚴重，觀察點為治療前和治療4周后進行。

4 療效標準 4周后總療效參考標準[2]進行，痊愈為腰痛和下肢放射痛消失，脊柱壓痛陰性，脊柱活動自如，直腿抬高試驗>70°；顯效為腰痛明顯改善，下肢癥狀消失，脊柱活動有所進步，直腿抬高60°～70°；有效為腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高試驗45°以上；無效為治療前后在臨床表現(xiàn)、影像學等均無改善，總有效率為除無效率之和。

結 果

1 兩組療效比較 對照組痊愈率24.56%，顯效率35.09%，有效率19.30%，無效率21.05%，總有效率78.95%；研究組痊愈率36.84%，顯效率36.84%，有效率17.55%，無效率8.77%，總有效率91.23%，研究組痊愈率、總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 兩組JOA指標比較 見表1。兩組治療前JOA指標主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度評分無差異性(P>0.05)，研究組治療后以上指標均顯著高于對照組(P<0.05)。

3 兩組ODI指標比較 見表2。兩組治療前ODI指標疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行評分無差異性(P>0.05)，研究組治療后以上指標均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組JOA指標比較(分)

注：和同組治療前比較，△P<0.05；和對照組比較，▲P<0.05

表2 兩組ODI指標比較(分)

續(xù)表

組 別時間睡眠性生活社會活動旅行對照組治療前3.56±0.413.81±0.373.21±0.333.45±0.29治療后2.67±0.32△2.65±0.29△2.22±0.19△2.03±0.23△研究組治療前3.54±0.393.79±0.353.19±0.313.43±0.27治療后1.32±0.25△▲1.27±0.22△▲1.01±0.12△▲1.02±0.16△▲

注:和治療前比較，△P<0.05；和對照組治療末比較，▲P<0.05

討 論

祖國醫(yī)學認為，風、寒、濕、熱邪流注經(jīng)絡，寒邪凝滯收引，濕邪粘聚不化，寒濕侵襲，腰腿經(jīng)脈不通，則腰痛。又因人體正氣不足，外邪侵襲，行于經(jīng)絡，留于肌肉關節(jié)，氣血痹阻，腰部受累則痹痛?；蛞蛴昧^度，致使局部筋脈攣痛，經(jīng)脈不通，不通則痛。故本病外因為風寒濕邪，內因是正氣不足，發(fā)病機制是氣血運行不暢、經(jīng)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)。在治療上則需補益肝腎、祛風化濕、通絡止痛。西醫(yī)在治療上以鎮(zhèn)痛藥物為主，但其副作用明顯，且改善癥狀持續(xù)時間短。而中醫(yī)藥在治療腰腿痛上結合西醫(yī)作用機制，根據(jù)祛風散寒藥物可效應鎮(zhèn)痛，活血化瘀藥物能促進微循環(huán)，補腎藥物有性激素樣作用，補益藥物雙向調節(jié)，通絡散結藥物能興奮脊神經(jīng)作用，改善腰椎間盤突出疼痛癥狀，減輕神經(jīng)根水腫，降低血液粘稠度，改善血循環(huán)，促進血液循環(huán)，抑制炎癥反應[3]，采用以上藥物加減化裁，從而發(fā)揮效果，且中醫(yī)藥治療副作用低，療效持久。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風濕、益肝腎、補氣血、通經(jīng)絡、止痹痛功效。方中以獨活為君，發(fā)揮其祛風濕痹痛、通絡止痛功效；黨參、熟地、當歸、白芍、川芎、桑寄生、杜仲、懷牛膝、秦艽、茯苓均為臣藥，其中細辛解表散寒，秦艽清濕熱效果良好。桑寄生補益肝腎、強筋骨[4-5]。杜仲、懷牛膝能補益肝腎且通經(jīng)絡；當歸補血活血；川芎是補血止痛要藥;熟地能補血滋陰;白芍養(yǎng)血止痛;黨參養(yǎng)血生津;茯苓健脾利水效果好；防風能勝濕止痛，肉桂能通百脈，共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥[6-7]。而這也符合“痹在骨則重，在脈則血凝不流，在筋則屈不伸，在肉則不仁”。研究[8]稱，獨活寄生湯能抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)，能擴張血管，對調節(jié)免疫功能有良好作用。報道[9]通過實驗得出，該方劑能抑制動物椎間盤纖維環(huán)細胞生長，能緩解疼痛。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，獨活寄生湯主要作用是其能降低纖維環(huán)細胞p38絲裂活化蛋白激酶磷酸化，抑制白細胞介素-1β退變關節(jié)軟骨細胞中基質金屬蛋白酶-1等表達，降低炎癥細胞產(chǎn)生和傳遞，減緩p38蛋白激酶信號轉導通路介導軟骨細胞凋亡過程，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?？梢娫摲絼┤脚湮槟芊稣钚?、標本兼顧，促使氣血足則風濕除，肝腎強則腰痛消。而中藥能減緩結締組織形成，神經(jīng)突觸修復加快，能將膠原纖維生成，能減輕周圍神經(jīng)擠壓[10]，故在改善腰痛和下肢神經(jīng)壓迫引起放射痛、麻木上療效顯著。

結果顯示，運用獨活寄生湯后在JOA評分上顯著提高，這說明該方法治療后能很好緩解腰腿痛癥狀，能改善生活質量，提高患者身體素質，這和該藥物能促使突出物縮小，被重吸收是緊密相關的。且在ODI評分上顯著下降，這說明該方法能很好改善生活質量，治療后對日常生活影響性低，能緩解疼痛。加上在總療效痊愈率和總有效率上顯著升高，這證實該方能在整體上提高寒濕痹阻證腰椎間盤突出癥的臨床效果，可見其是一種很好的治療方法。但不足之處是缺乏遠期隨訪，其對椎間盤突出遠期效果仍有待進一步探討。另外，采用推拿按摩、針灸結合是否能進一步改善癥狀，也需日后需進一步探討。

[1] 鄒吉林,姜 宏,李宇衛(wèi)，等.椎間孔鏡技術配合消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥50例[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2016,37(11):28-29.

[2] 王 亮,衛(wèi)建民,王小明，等.低濃度硬膜外麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥31例[J].陜西醫(yī)學雜志,2014,43(6):721-722.

[3] 王雪鵬,朱六龍,田紀偉，等.常用抗骨質疏松藥物對脊柱融合影響的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(10):946-949.

[4] 蔡品一.獨活寄生湯加減聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩治療腰椎間盤突出癥的療效[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2017,(20):73-74.

[5] 張洪新.針刀手術聯(lián)合獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2017,(34):82-83.

[6] 郝源淵.獨活寄生湯對肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥的治療效果及其作用機制研究[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2017,(34):119-120.

[7] 姜 宇.中醫(yī)骨傷手法結合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的療效探討[J].中國傷殘醫(yī)學,2017,(21):58-59.

[8] 田發(fā)強.獨活寄生湯治療44例肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎的理論與臨床研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2014,28(6):132-133.

[9] 王 雷,閆相斌.膝骨關節(jié)炎采用獨活寄生湯輔助效果及對關節(jié)滑液中細胞因子的影響[J].陜西中醫(yī),2016,37(12):1600-1602.

[10] 馮 雍,鄒 季.獨活寄生湯對兔膝骨性關節(jié)炎關節(jié)液中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α和II型膠原的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2017,19(1):15-18.