曹利萍

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)

排卵障礙是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調所導致，主要包括卵泡生長周期長，卵泡發(fā)育至一定程度閉鎖，無成熟卵泡生成，或成熟卵泡在正常時間不能破裂等。而排卵障礙所致不孕是女性不孕癥的主要原因之一，有文獻報道其約占不孕癥的30%。枸櫞酸氯米芬是促排卵治療的一線藥物，但因其具有抗雌激素性，在促排卵同時可使宮頸黏液變少、粘稠,同時子宮內膜變薄,導致受孕率降低。近年來眾多學者在中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療排卵障礙性不孕方面進行了較深入的探索研究,顯示了其促排助孕的優(yōu)勢。就中醫(yī)認識而言，排卵障礙性不孕臨床常有月經后期、月經過少等表現(xiàn)，辨證多以腎陽虛為主而兼腎陰不足，故醫(yī)家大多以補腎為主加以治療。近幾年來我們應用自擬方補腎育子湯加味分期序貫治療聯(lián)合促排卵西藥枸櫞酸氯米芬取得了較好的療效，現(xiàn)總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2016年12月在榆林市中醫(yī)院婦科門診確診的排卵障礙性不孕癥患者(腎陽虛型)120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法1∶1隨機分組，觀察組60例，對照組60例。觀察組患者平均年齡(30.35±2.56)歲，平均病程(3.48±1.02)年，平均證侯積分(20.46±3.29)分；對照組平均年齡(28.78±2.17)歲，平均病程(3.16±1.48)年，平均證侯積分(19.12±2.58)分。兩組患者在平均年齡、病程、病情輕重(證侯積分)等方面具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導原則》、《婦產科學》標準中的診斷標準擬定。無排卵診斷標準：①基礎體溫 (BBT) 測定:呈持續(xù)單相型3個月以上。②系列B超監(jiān)測無排卵。③陰道脫落細胞涂片檢查無周期性改變。④宮頸黏液結晶無橢圓體。⑤血、尿孕酮水平低于黃體期水平。⑥月經前6 d子宮內膜檢查無典型分泌期改變。上述6項中具備2項即可。

中醫(yī)診斷標準：參照《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[1]及《中醫(yī)婦科學》[2]中關于不孕癥腎陽虛型的診斷標準擬定。主癥：婚久不孕或繼發(fā)不孕；月經后期，月經量少；腰膝冷痛。次癥：頭暈耳鳴；手足不溫；性欲淡漠；帶下清?。恍”闱彘L，大便不實。舌淡苔白，脈沉細弱或沉遲。以上主癥必備，次癥2項以上結合舌、脈即可診斷。

納入病例標準：①符合上述診斷標準；②年齡在22～42歲之間。

排除病例標準：①年齡<22歲或>42歲；②先天缺陷或發(fā)育畸形、輸卵管因素、垂體腫瘤等疾病所致不孕癥者；③不孕癥合并子宮內膜異位癥、子宮肌瘤者；④男方因素所致不孕者；⑤合并有心臟病等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

剔除病例標準：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準的病例；②使用了方案規(guī)定的禁用藥物；③受試者依從性差，未按醫(yī)囑規(guī)范用藥，或資料不全等影響療效判定的病例。

2 治療方法

2.1觀察組：①中藥：以補腎育子湯為基礎，根據月經周期不同階段適當加味，進行序貫治療：經后期(卵泡期)，從月經周期第5天開始用補腎育子湯：菟絲子20g，仙靈脾、枸杞子、覆盆子、熟地、黃精各15g，紫河車6g，仙茅、五味子、當歸各12g，阿膠、赤芍、川芎、車前子、懷牛膝各10g，服7～10劑至卵泡成熟(優(yōu)勢卵泡直徑17mm以上)；經間期(排卵期)：補腎育子湯加炒桃仁、炮山甲、皂刺、丹參、香附各10g，黃芪20g，服3-5劑至成熟卵泡排出；經前期(黃體期)：補腎育子湯加巴戟天、太子參、鹿角膠各10g，連服10劑。應用廣州一方制藥有限公司生產的免煎顆粒劑，每日1劑開水沖為400ml，早晚分服。②西藥：枸櫞酸氯米芬(批準文號：H31021107,每片50mg)，從月經周期第5天開始，每日1次，每次1片，連服5d。

對照組：枸櫞酸氯米芬，用法同前。兩組均連續(xù)治療3個月為1療程，療程結束后隨訪半年。

3 觀察指標 分別在治療前后觀察癥狀表現(xiàn)、證侯積分，按規(guī)范進行BBT測量、彩色多普勒超聲監(jiān)測排卵、血清性激素及HCG水平檢測。

3.1 癥狀表現(xiàn)及證候積分：對主癥及次癥賦予相應分值，記錄并計算每例受試者治療前后的證候積分。

3.2 基礎體溫(BBT):6～8h充分睡眠睡醒后測量舌下體溫，每日準確記錄，并標記出同房及用藥等，繪制基礎體溫曲線，體溫以黃體期上升0.3℃以上,高溫相持續(xù)時間>12d為典型雙相體溫。

3.3 陰道彩色多普勒超聲:排除器質性病變并監(jiān)測卵泡發(fā)育、排卵及子宮內膜情況。從月經來潮第10天開始,監(jiān)測雙側卵巢優(yōu)勢卵泡的大小、排卵和子宮內膜厚度情況，隔日監(jiān)測，卵泡直徑達到15 mm時每天1次,直至出現(xiàn)排卵征象:優(yōu)勢卵泡消失或縮小，伴有內壁塌陷，見邊皺折、不清,內部回聲增強。子宮內膜類型按 Gonen和Capser陰道B 超檢查子宮內膜形態(tài)學分類法分類[3]，A型: 典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央為強回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)。B型: 均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續(xù)不清。C型:均質強回聲，無子宮中線回聲。

3.4 性激素測定:兩組治療前后分別在月經周期第2～4天空腹抽取肘靜脈血,測量基礎血清性激素：卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)；排卵后第7天(黃體中期)測量孕酮(P)。

3.5 血HCG值測定：結合BBT表現(xiàn)，在BBT高溫相持續(xù)時間>14天或月經錯后7d以上測定以確定或排除妊娠。

4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定[4]。痊愈：妊娠或療效指數(shù)≥95%；顯效：未妊娠但連續(xù)兩個周期以上恢復排卵，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：有一個周期恢復排卵，30%≤療效指數(shù)<70%；④無效：無排卵，療效指數(shù)<30%。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組治療后BBT情況 兩組治療后BBT雙相和單相情況，經χ2檢驗，兩組治療后BBT雙相率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后BBT雙相與單相情況

2 兩組BBT雙相者其典型雙相與不典型雙相情況 經χ2檢驗，兩組治療后BBT典型雙相率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后BBT典型雙相與不典型雙相情況

3 兩組治療后優(yōu)勢卵泡及子宮內膜、排卵率的情況 兩組優(yōu)勢卵泡平均大小及子宮內膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3～4。

表3 兩組治療后優(yōu)勢卵泡及子宮內膜情況比較(mm)

表4 兩組治療后排卵率比較

4 兩組治療后性激素比較 經t檢驗,兩組治療后血清LH、E2及黃體中期P值比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；FSH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療后性激素情況比較

5 兩組治療后近期妊娠率、遠期妊娠率(隨訪半年內)比較 經χ2檢驗，兩組治療后近期妊娠率與遠期妊娠率差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表6,7。

表6 兩組治療后近期妊娠率比較

表7 兩組治療后遠期妊娠率比較

6 兩組總體療效比較 經Ridit分析，兩組總體療效比較有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表8。

7 安全性評價 兩組受試者在治療結束后均檢查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能及心電圖，結果均無明顯異常，無卵巢過度刺激綜合征出現(xiàn)。

表8 兩組總體療效比較[例(%)]

討 論

不孕癥是女性常見病、多發(fā)病，也是難治性疾病。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的增快及生活壓力的加大，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[5]。排卵障礙是不孕癥的主要原因之一，促排卵則是西醫(yī)治療排卵障礙性不孕的主要方法，而枸櫞酸氯米芬是經典的首選口服促排卵藥。但該藥具有抗雌激素性，在促進卵泡成長的同時，不利于子宮內膜的生長，因此有高排低孕、高流產率等缺點[6]。而中醫(yī)藥擅長治病求本，整體調治。許多研究表明，中醫(yī)辨證施治聯(lián)合枸櫞酸氯米芬，能夠取長補短、優(yōu)勢互補，明顯提高排卵障礙性不孕患者的排卵率和妊娠率[7-9]。腎主生殖，為先天之本[10]、陰陽之根，因此中醫(yī)婦科學界普遍認為，腎虛是排卵障礙的基本病機,補腎則是其基本治法[11]。我們認為，卵泡的生長、成熟，既有賴于腎精、陰血的滋養(yǎng)，也有賴于腎陽的溫煦，而成熟卵泡的排出更有賴于陽氣的推動和轉化，且已有研究報道[12]，溫補腎陽藥不僅能促進卵泡發(fā)育，還有利于成熟卵泡的順利排出。在此理論指導下，我們以溫補腎陽、滋陰養(yǎng)血立法并組方補腎育子湯，以期發(fā)揮“陰成形，陽化氣”的作用；同時分期序貫給藥(卵泡期溫陽滋陰并重，偏于溫補；排卵期加活血理氣；黃體期溫陽為主)，俾能靜中有動，開闔有時，藏瀉有度，使優(yōu)勢卵泡能夠正常發(fā)育、按時排出、及時受孕，而受精卵又能順利著床并得到強力的黃體支持，從而達到精準施治、促排助孕。

本研究結果顯示，觀察組較之對照組其療效優(yōu)勢是多方面的。說明補腎育子湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬即中、西藥聯(lián)合克服了單用枸櫞酸氯米芬的缺點，不僅可以明顯改善臨床癥狀，還能改善基礎體溫、優(yōu)勢卵泡大小和子宮內膜厚度；不僅可以提高性激素水平，還能明顯提高排卵率、妊娠率尤其是遠期妊娠率。其作用機制很可能是中、西藥聯(lián)合優(yōu)勢互補，調整和改善了下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸功能，從而提高了優(yōu)勢卵泡的質量、促進了其發(fā)育成熟和順利排卵，并通過改善子宮內膜的容受性和黃體功能，最終增加了妊娠機率。這與多數(shù)相關的研究報道相一致[12-13]。當然，我們只做了初步觀察總結，今后還需擴大樣本量進一步觀察、總結、分析，并結合實驗研究以闡釋其作用機理。

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