王明強(qiáng)，劉志武

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)概念提出 并得到推廣，術(shù)后疼痛治療越發(fā)受到重視，需不斷優(yōu)化治療方案。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，逐步應(yīng)用于越來越多的手術(shù)之中，腹腔鏡雖然是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，但其氣腹后二氧化碳?xì)埩羲鸬奶弁磪s不可忽視。納布啡作為一種阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，對μ受體具有部分拮抗作用，對κ受體完全激動(dòng)［1］，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)［2］，鎮(zhèn)痛起效快、作用時(shí)間久。其在院前急救作為鎮(zhèn)痛劑［3］，對鞘內(nèi)嗎啡引起的瘙癢治療［4］，術(shù)后鎮(zhèn)痛［5，6］等領(lǐng)域的應(yīng)用都有所報(bào)道，然而納布啡在腹腔鏡手術(shù)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果及適宜劑量的研究較少。該研究旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行全麻腹腔鏡手術(shù)患者120例。包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分Ⅰ或Ⅱ級，年齡 18～70歲，性別不限，體重 40～90 kg，所有患者及家屬簽署了知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有發(fā)熱情況者；有精神病史者；合并高血壓病史者；肝腎功能障礙者；術(shù)前48 h服用過阿片類藥物或非甾體類消炎藥者；既往有長時(shí)間使用阿片類藥物或安定類藥物者；過敏體質(zhì)或曾有術(shù)后皮膚瘙癢史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改成開腹手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食8 h以上?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放兩條外周靜脈通道，面罩吸氧 5 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖 （ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、體溫（T）。 全麻誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖4 mg（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：20170101），丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：17042711）1～2 mg/kg，舒芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1170217）15～30 μg，維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號 6160401）0.08～0.1 mg/kg， 誘導(dǎo)完畢 2 min，行直視下氣管插管，連通麻醉機(jī)行容量控制呼吸，潮氣量設(shè)置 8 ml/kg，呼吸次數(shù) 12次/min，吸呼比 1∶2，術(shù)中麻醉維持舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6170505）8～15 μg/kg·h，丙泊酚 4～12 mg/kg·h，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要追加維庫溴銨。術(shù)畢患者意識恢復(fù)，吞咽反射恢復(fù)后，拔除氣管插管。N1組，無PCIA；其余三組行PCIA（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司），藥物配置方法：N2組，納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1170701）1.5 mg/kg；N3組，納布啡 2.0 mg/kg；N4 組，納布啡 2.5 mg/kg；研究藥物和托烷司瓊 （瑞陽制藥有限公司，批號：17042507）10 mg 用 0.9%NS 稀釋至 100 ml，設(shè)置首劑量 2 ml，維持量 2 ml/h，PCA 1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36 h（T5）訪視患者，觀察并記錄患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、嗜睡情況。視覺模擬評分（VAS）：0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8 分為差。 鎮(zhèn)靜Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 各組患者的性別、年齡、身高、體重、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。 見表 1。

2.2 患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分 （VAS） 與N1組比較， 其他三組在 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的 VAS 評分降低（P＜0.05）；與 N2 組比較，N3、N4 組各時(shí)點(diǎn)的VAS 評分更低（P＜0.05）；N3 與 N4 組比較，各時(shí)點(diǎn)間的VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS） N1組與N2組比較，各時(shí)點(diǎn)的RSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與 N1、N2 組比較，N3、N4 組 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的 RSS 評分升高（P＜0.05）；N3 組與 N4 組比較，各時(shí)點(diǎn)的 RSS評分低（P＜0.05）。見表 3。

2.4 患者術(shù)后的平均動(dòng)脈壓 （MAP） 與N1組比較，其他三組 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的 MAP 降低（P＜0.05）；與 N2 組比較，N3、N4 組在各時(shí)點(diǎn)的 MAP 降低（P＜0.05）；N3和 N4組比較，各時(shí)點(diǎn)的 MAP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

2.5 患者術(shù)后心率（HR） 與N1組比較，其他三組 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的 HR 降低（P＜0.05）；與 N2組比較，N3、N4組在各時(shí)點(diǎn)的 HR 降低 （P＜0.05）；N3和N4組比較，各時(shí)點(diǎn)的HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

2.6 患者術(shù)后不良反應(yīng)的情況 與N4組比較，其他三組的嗜睡及不良反應(yīng)的總發(fā)生率低 （P＜0.05）。見表6。

表1 患者的一般情況（x±s，n=30）

表2 術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）（x±s，n=30）

表3 術(shù)后 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）（x±s，n=30）

表4 術(shù)后的平均動(dòng)脈壓（MAP）（x±s，n=30）

表5 術(shù)后心率（HR）（x±s，n=30）

表6 患者術(shù)后不良反應(yīng)的情況［例（%），n=30］

3 討論

腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多的優(yōu)點(diǎn)讓其深受青睞，而術(shù)后的疼痛治療卻被忽視，也是降低患者滿意度的重要因素。腔鏡術(shù)后疼痛主要包括腹部切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、頸肩部疼痛，也有少數(shù)患者存在肋緣和后背的疼痛［7］。腹腔鏡術(shù)后疼痛可能由于氣腹后不可避免殘留的二氧化碳溶解于組織可刺激壁層腹膜的內(nèi)臟神經(jīng)引起疼痛，刺激膈神經(jīng)引起頸肩部疼痛［8］。術(shù)后24 h內(nèi)的內(nèi)臟疼痛較腹壁切口疼痛較為明顯，并且第2天的右肩部疼痛是術(shù)后疼痛的第2個(gè)高峰［9］。疼痛還會引起呼吸、消化、內(nèi)分泌等發(fā)生改變，同時(shí)會造成精神上的創(chuàng)傷。這些改變增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后快速恢復(fù)有明顯不利影響。有研究表明，術(shù)后疼痛增加了炎性反應(yīng)［10］，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛有其實(shí)施的必要性。

納布啡在國外已有近半個(gè)世紀(jì)臨床的應(yīng)用歷史，國內(nèi)應(yīng)用近幾年也報(bào)道較多，它對急慢性疼痛的治療、拮抗μ受體不良反應(yīng)等方面的應(yīng)用得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。納布啡是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，是阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，有較強(qiáng)的κ受體和μ受體拮抗作用。脊髓內(nèi)的κ受體分布濃度較高，κ受體的激動(dòng)可以在脊髓水平發(fā)揮強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，既能改善軀體疼痛，又是對內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑［11］，它同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，對心血管無副作用，成癮性低［12］等特點(diǎn)。納布啡的治療安全范圍大，治療指數(shù)是1034［13］，呼吸抑制作用輕且有封頂效應(yīng)［14，15］，并且它可以拮抗μ受體引起瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，諸多優(yōu)點(diǎn)讓納布啡在腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛方面有廣闊的應(yīng)用前景。目前國內(nèi)外的報(bào)道中，納布啡2.0 mg/kg可以安全用于腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，并發(fā)癥少［16］；研究表明，納布啡用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果明顯優(yōu)于舒芬太尼［17］等。而關(guān)于納布啡的量效關(guān)系方面的報(bào)道甚少，參考前人的研究成果，結(jié)合阿片受體的臨床應(yīng)用劑量與納布啡進(jìn)行效價(jià)等換，分成三個(gè)不同的劑量組進(jìn)行研究。

該研究結(jié)果顯示，與不用PCIA組比較，其他三組應(yīng)用納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛在術(shù)后各時(shí)間的VAS評分、MAP、HR降低，說明納布啡在腹腔鏡術(shù)后可以提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)［18］，是外科快速康復(fù)的基本保障，也是患者享受舒適化醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對不同劑量納布啡應(yīng)用于PCIA研究發(fā)現(xiàn)，納布啡2.0 mg/kg和2.5 mg/kg組鎮(zhèn)痛效果高于納布啡1.5 mg/kg組，說明納布啡在一定范圍內(nèi)的劑量增加可以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。但當(dāng)劑量達(dá)到2.5 mg/kg時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果并未增強(qiáng)，而嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)卻隨之增加，提示臨床納布啡2.0 mg/kg應(yīng)用于PCIA鎮(zhèn)痛效果較好，且不良反應(yīng)少。謝言虎等報(bào)道［19］，納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的適宜配置劑量是2.0 mg/kg，這與該研究的結(jié)果相符。該研究尚存有不足之處，觀察指標(biāo)內(nèi)容不夠完善，而且部分患者的夜間觀察指標(biāo)時(shí)間上有偏差，有待進(jìn)一步的深入細(xì)化研究。

綜上所述，納布啡用于腹腔鏡術(shù)后PCIA的適宜鎮(zhèn)痛劑量是納布啡2.0 mg/kg，鎮(zhèn)痛效果好，舒適度高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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［2017－11－28 收稿，2017－12－22 修回］