李 力，劉新顏，劉光艷，楊均偉，蔣 華

隨著近視矯治手術(shù)的發(fā)展，飛秒激光制瓣已經(jīng)開始逐漸取代傳統(tǒng)LASIK手術(shù)，飛秒激光是波長1053 μm的近紅外光，其制作角膜瓣可以預(yù)設(shè)角膜瓣的厚度、直徑、蒂的位置和寬度。自2000年通過FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，已逐漸被患者和醫(yī)師所接受。大量的研究報(bào)道了飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的安全性和有效性［1，2］。該研究是比較飛秒制瓣和傳統(tǒng)的板層刀制瓣治療高度近視術(shù)后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧分析88醫(yī)院2014年—2016年行激光治療高度近視的患者190例 （380眼），根據(jù)手術(shù)方式的不同，分成兩組，其中90例（180眼）為飛秒激光制瓣組為A組，100例（200眼）為板層刀制瓣組為B組。A組：男53例（106眼），女37（74眼）。B 組：男 66例（132眼），女 34例（68眼）。兩組基本資料見表1。

表1 兩組基本資料

1.2 術(shù)前檢查 準(zhǔn)分子激光術(shù)前檢查：裸眼視力、電腦驗(yàn)光、裂隙燈檢查、淚液分泌、綜合驗(yàn)光、眼壓檢查、角膜地形圖、裂隙燈及檢眼鏡、波前像差、角膜測厚、眼底檢查。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由筆者親自操作，術(shù)前0.4%鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼，飛秒激光采用美國眼力健公司 Intralase，波長 1053 μm，頻率 60 KHz，能量50 μj，設(shè)置角膜瓣厚度為 100 μm，角膜瓣直徑 8.1～8.5 mm，瓣蒂的位置均選擇上方，邊緣切削角度70°，板層刀為法國MORIA公司OUP-SBK一次性刀頭，根據(jù)角膜曲率選擇負(fù)壓環(huán)，瓣蒂的位置均選擇在鼻側(cè)。兩種方法均用美國VISX-S4準(zhǔn)分子激光儀，進(jìn)行準(zhǔn)分子切削。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)滴用激素類眼液和人工淚液，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)復(fù)查基礎(chǔ)上，進(jìn)行波前像差、干眼檢查淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后兩組患者視力、屈光度的比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 A組與B組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力比較（x±s）

2.2 術(shù)后兩組波前像差的變化 術(shù)前1個(gè)月、3個(gè)月總高階像差兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），球差1個(gè)月兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但 3個(gè)月兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），慧差1個(gè)月、3個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 A組與B組手術(shù)后波前像差（x±s）

2.3 干眼參考指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月A組BUT較B組延長（P＜0.05），3個(gè)月 A組與 B組BUT及Schirmer I比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 A組、B組手術(shù)后干眼癥比較（x±s）

3 討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) （laser in situ keratomleusis，LASIK）是最常應(yīng)用于臨床治療近視的手術(shù)方法，飛秒激光制作角膜瓣，將激光治療屈光不正手術(shù)帶入了純激光時(shí)代，可以自由設(shè)定角膜厚度，角膜瓣的精確性、均一性和重復(fù)性更好，并且其安全性、可預(yù)測性逐漸成為醫(yī)師和患者的首選。高度近視患者由于自身?xiàng)l件的限制，導(dǎo)致可矯正的屈光范圍減少，角膜厚度不夠只能用更薄的角膜瓣治療，LASIK 薄瓣可以定于 90～100 μm［3］，飛秒可設(shè)定100～110 μm，而且飛秒中央和周邊角膜瓣厚度基本相同，而且不受角膜曲率、角膜厚度、大小、形態(tài)的影響，可避免機(jī)械板層刀出現(xiàn)的碎瓣、游離瓣紐扣瓣等并發(fā)癥［4］。

該研究就兩種不同的制瓣方式對患者的手術(shù)后療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的裸眼視力均≥0.8，兩組裸眼視力、屈光度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Chenn［4］對15篇文獻(xiàn)報(bào)告的3679眼治療的Meta分析顯示，用兩種不同的方式術(shù)后視力及屈光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究得到不同的結(jié)果，可能與隨訪時(shí)間、患者屈光度及使用儀器的不同等因素有關(guān)。

該研究結(jié)果還顯示：波前像差兩組比較總的高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；球差術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3個(gè)月兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；鄄钚g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），波前像差是指光線經(jīng)過屈光介質(zhì)形成的實(shí)際波面與理想波面的差。Montes-Mico等［5］研究報(bào)告顯示，手術(shù)后6個(gè)月在瞳孔6 mm時(shí)，飛秒組的角膜總高階像差值為術(shù)前4.18倍，機(jī)械刀組為術(shù)前5.07倍。部分學(xué)者認(rèn)為飛秒激光制瓣與板層刀制瓣LASIK術(shù)后高階像差的增加量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6，7］，但大部分學(xué)者認(rèn)為飛秒激光制瓣產(chǎn)生的高階像差較?。?，9］，像差的差異可能由于制作角膜瓣的方法不同，即，（1）角膜瓣的蒂的位置不同，飛秒瓣的蒂在上方，板層刀瓣位于鼻側(cè)，影響垂直方向的慧差和水平方向的慧差；（2）角膜瓣的蒂的設(shè)計(jì)不同，飛秒激光制瓣蒂的寬度不一樣，蒂越小基質(zhì)床暴露的面積越大，增加了切削的對稱性，減少了高階像差的產(chǎn)生；（3）角膜瓣的均勻性不同，飛秒激光制瓣為從中央部到周邊部均勻的“平板形”，板層刀制瓣為中央薄周邊稍厚的“新月形”。Zhang 等［10］研究發(fā)現(xiàn)：“新月形”瓣由于周邊厚導(dǎo)致術(shù)后愈合時(shí)膠原纖維收縮使得高階像差增加，特別是球差增加。

干眼在準(zhǔn)分子激光治療近視中是常見的并發(fā)癥，原因尚不能完全明確，但角膜瓣制作和角膜基質(zhì)床切削對角膜神經(jīng)損傷被證實(shí)是一個(gè)重要的原因。該研究顯示：術(shù)后1個(gè)月飛秒激光組淚膜破裂時(shí)間（BUT）與板層刀激光組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），淚液分泌試驗(yàn)兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。由于制瓣過程中角膜神經(jīng)纖維層不可避免發(fā)生損傷，引起瞬目節(jié)律改變，淚膜的穩(wěn)定性受到影響，術(shù)后1個(gè)月飛秒激光組恢復(fù)快，好于板層刀組，術(shù)后3個(gè)月角膜神經(jīng)纖維修復(fù)，知覺修復(fù)，術(shù)后1年可恢復(fù)到術(shù)前水平［10］。 Li等［11］研究顯示 3 個(gè)月時(shí)Schirmer I試驗(yàn)和BUT在飛秒激光和機(jī)械刀組的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與筆者的研究成果相同。Kezirian等［12］通過對Intralase飛秒激光與Hansatome.Carriazo-Barraquer（CB）兩組機(jī)械刀制瓣后，角膜上皮組織疏松術(shù)眼所占的比例進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果SB組為9.6%，Hansatome為7.7%，而飛秒組為0，可見飛秒激光對維持角膜的穩(wěn)定有重要意義。板層刀制瓣時(shí)對角膜有機(jī)械摩擦，導(dǎo)致角膜上皮損傷。

綜上所述，飛秒激光制瓣和板層刀制瓣的LASIK手術(shù)治療高度近視均能矯正近視、散光，均能獲得良好的裸眼視力，但飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)在減少高階像差、淚膜恢復(fù)快方面優(yōu)于板層刀制瓣的LASIK手術(shù)。

［1］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：343.

［2］ THIBOS LN，APPLEGATE RA，SCHWIEGERLING T，et al.Standards for reporting the optical aberrations of eyes［J］.J Refract Surg，2002，18（5）：652-660.

［3］ SINGH M，KOTAGIRI AK，TEIMORY M.Choroidal and optic disc metasases in a man with metachronous andmetastatic breast carcinoma［J］.Acta Ophthalmol Scand，2007 85（6）：688-689.

［4］ CHEN S，F(xiàn)ENG Y，STOJANOVIC A，et al.Intralase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes in LASIK for myopia：a systematic review and meta-analysis［J］.J Refract Surg，2012，28（1）：15-24.

［5］ MONTES-MICO R，RODRIGUEZ-GALIETERO A，ALIO JL.Femtosecond laser versus mechanical Keratome LASIK for myopia［J］.Ophthalmology，2007，114（1）：62-68.

［6］ KOUASSI FX，BLAIZEAU M，BUESTEL C，et al.Comparison of Lasik with femtosecond laser versus Lasik with mechanical microkeratome：predictability of flap depth，corneal biomechanical effects and optical aberrations［J］.J Fr Ophtalmol，2012，35（1）：2-8.

［7］ BUZZONETTI L，PETROCELLI G，TAMBURRELLI C，et al.Comparison of corneal aberration changes after laser in situ keratomileusis performed with mechanical microkeratome and intralase femtosecond laser：1-year follow-up［J］.Cornea，2008，27（2）：174-179.

［8］ MEDEIROS FW，STAPLETON WM，HAMMEL J，et al.Wavefront analysis comparison of LASIK outcomes with the femtosecond laser and mechanical microkeratomes［J］.J Refract Surg，2007，23（9）：880-887.

［9］ ZHANG ZH，JIN HY，SUO Y，et al.Femtosecond laser versus mechanical microkeratome laser in situ keratomileusis for myopia：Metaanalysis of randomized controlled trials［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37（12）：2151-2159.

［10］ LI H，SUN T，WANG M，et al.Safety and effectiveness of thinflap LASIK using a femtosecond laser and microkeratome in the correction of high myopia in Chinese patients［J］.J Refract Surg，2010，26（2）：99-106.

［11］ KEZIRIAN GM，STONECIPHER KG.Comparison of the Intralase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30（4）：804-811.

［2017－12－15 收稿，2018－01－17 修回］