王云鵬，張云，孫一榮，左兆凱，孫澤剛，馮澤瑞，常方圓，許迎春，陳保增，齊玉軍，劉躍森

近年來，隨著人口老齡化社會進程加劇及居民生活方式改變，我國急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前改善急性心肌梗死患者微循環(huán)的最有效方法，但缺血再灌注可導致心肌損傷加重，引發(fā)再灌注心律失常［1］，如室性期前收縮誘發(fā)的室性心動過速及心室纖顫（Ron T現(xiàn)象）等，可導致患者遠期病死率升高［2］。研究表明，穩(wěn)心顆粒能降低心肌細胞自律性及心肌耗氧量，抑制折返激動形成，增加冠狀動脈血流量，是臨床治療心律失常的常用中成藥之一［3］；前列地爾可抑制血小板聚集、降低紅細胞聚集率和血液黏度、抑制動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊形成、舒張血管平滑肌、減少氧自由基生成，改善微循環(huán)，對急性心肌梗死患者急診PCI后室性心律失常具有一定防治作用［4］。目前，關(guān)于穩(wěn)心顆粒聯(lián)合前列地爾對急性心肌梗死患者再灌注室性心律失常影響的研究報道較少，本研究旨在探討穩(wěn)心顆粒聯(lián)合前列地爾對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后室性心律失常的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）入組前未使用過抗心律失常藥物或使用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物但已停用5個t1/2以上；（3）無急性機械性并發(fā)癥，如心臟破裂、乳頭肌斷裂、冠狀動脈夾層、血栓栓塞、急性支架腔內(nèi)血栓形成等；（4）符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準。排除標準：（1）嚴重肝腎功能損傷，即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）大于參考范圍上限3倍以上，血肌酐（Cr）＞2.5 mg/L；（2）合并嚴重感染性疾病；（3）Killip分級Ⅲ～Ⅳ級；（4）合并不可控的甲狀腺功能亢進癥、電解質(zhì)紊亂；（5）近期接受過PCI或抗凝治療；（6）近6個月內(nèi)行外科手術(shù)；（7）近3個月內(nèi)使用過類固醇藥物、抗炎藥；（8）妊娠期或哺乳期婦女；（9）合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等；（10）對穩(wěn)心顆粒、硝酸酯類藥物或煙酸過敏；（11）有心肌梗死病史（至少8周以上）。

1.2 一般資料 選取2017年2—10月在聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者120例，發(fā)病時間＜12 h，采用隨機數(shù)字表法分為對照組、穩(wěn)心顆粒組、前列地爾組、聯(lián)合組，每組30例。4組患者性別、吸煙率、飲酒率、既往史、冠狀動脈病變支數(shù)、梗死部位、用藥情況、年齡、體質(zhì)指數(shù)、支架置入數(shù)、造影劑用量、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1～2），具有可比性。

1.3 治療方法 4組患者入院24 h內(nèi)完善血、尿、便常規(guī)，血糖，血脂，同型半胱氨酸，頸動脈IMT檢查，并參照《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》給予藥物治療，包括嚼服腸溶拜阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，同時予以他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑以抗栓、調(diào)脂、抑制心室重構(gòu)、降低心肌氧耗；經(jīng)冠狀動脈造影證實為急性ST段抬高型心肌梗死后行急診PCI，記錄冠狀動脈病變支數(shù)、梗死部位、支架置入數(shù)及造影劑用量。在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，穩(wěn)心顆粒組患者術(shù)后即刻予以穩(wěn)心顆粒（生產(chǎn)廠家：山東步長制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：1705020；規(guī)格：9 g/袋），1袋/次，2次/d；前列地爾組患者于PCI前30 min予以前列地爾（商品名：益脈寧；生產(chǎn)廠家：本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)；批號：20151209A）10 μg+0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3 d；聯(lián)合組患者給予穩(wěn)心顆粒聯(lián)合前列地爾治療，用法用量分別同穩(wěn)心顆粒組、前列地爾組。

1.4 觀察指標 （1）比較4組患者術(shù)后3 d室性心律失常發(fā)生情況：所有患者入院后采用Holter（Mortara 4.20版本動態(tài)心電分析系統(tǒng)）進行24 h心電監(jiān)護，術(shù)后每隔24 h由2位心電圖專業(yè)醫(yī)師判斷其室性心律失常發(fā)生情況，包括室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速及心室顫動。（2）4組患者分別于術(shù)前及術(shù)后6、24、48、72 h行標準12導聯(lián)心電圖檢查（下壁心肌梗死患者行18導聯(lián)心電圖檢查），測量QT間期并計算QT間期離散度、校正的QT間期離散度（QTCD），其中QT間期離散度=最大QT間期-最小QT間期，校正的QT間期（QTc）=QT間期／QTCD=最大QTc-最小QTc。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 室性心律失常發(fā)生情況 4組患者術(shù)后3 d室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者術(shù)后3 d室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率低于對照組、穩(wěn)心顆粒組、前列地爾組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2 QT間期離散度及QTCD 4組患者術(shù)前QT間期離散度、QTCD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4組患者術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTCD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTCD低于對照組、穩(wěn)心顆粒組、前列地爾組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

近年來，我國急性心肌梗死發(fā)病率及病死率逐漸升高，急診PCI是目前臨床改善急性心肌梗死患者微循環(huán)最直接有效的方法，但如何在開通閉塞血管后有效地減少再灌注損傷〔如再灌注心律失常、心功能不全及心源性休克甚至多臟器功能障礙綜合征（MODS）等〕的發(fā)生仍是臨床面臨的問題之一。既往研究表明，再灌注心律失常是導致急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后死亡的主要原因［5］，且PCI后24 h內(nèi)再灌注心律失常發(fā)生率最高。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the four groups

表2 4組患者一般資料比較（x±s）Table 2 Comparison of general information in the four groups

表4 4組患者手術(shù)前后QT間期離散度、QTCD比較（x±s，ms）Table 4 Comparison of QTd and QTCD in the four groups before and after PCI

急性心肌梗死患者急診PCI后再灌注心律失常的發(fā)生機制主要包括以下幾個方面：（1）氧化應(yīng)激導致心肌缺血缺氧、有氧代謝障礙及氧自由基生成增多，繼而造成細胞膜通透性改變及膜離子通道損傷，而使用造影劑等也會導致氧自由基增加，最終造成心肌不可逆壞死并引發(fā)室性心律失常。（2）梗死心肌組織周圍發(fā)生去交感神經(jīng)神經(jīng)化而導致交感神經(jīng)纖維再生，交感神經(jīng)激活后可縮短激動恢復間隔、增加復極離散度，心肌細胞自律性增強并成為異位興奮灶，心電圖表現(xiàn)為Tp-Te間期延長。（3）急性心肌梗死患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多可導致室性逸位起搏點自律性增強，繼而導致心室顫動閾值降低及心肌自律性增強，引發(fā)室性心動過速并加速室性逸搏心率。（4）晚鈉電流可增加細胞內(nèi)Na+濃度，造成鈉鈣交換增多、鈣超載，進而引發(fā)T波電交替及延遲后除極，最終引發(fā)再灌注心律失常［6］。（5）梗死心肌組織周圍炎性細胞浸潤、心肌細胞纖維化造成心肌組織間電傳導形成折返。（6）冠狀動脈閉塞后由于供氧不足而導致三磷腺苷（ATP）合成減少，介入治療后心肌血流灌注恢復，導致大量Na+、Ca2+進入細胞內(nèi)而造成細胞內(nèi)鈣超載，繼而造成線粒體腫脹、細胞內(nèi)Na+、Ca2+交換激活并增加潛在起搏點的舒張后期除極，從而引起缺血心肌及其周圍正常組織電活動順序不同步及高度不穩(wěn)定，加重心肌復極的不均一性，心電圖表現(xiàn)為QT間期離散度延長［7］。（7）心肌梗死后神經(jīng)重構(gòu)如梗死灶周圍組織神經(jīng)出芽、去神經(jīng)化及過度再生等可導致細胞內(nèi)Ca2+超負荷并抑制K+電流，進而誘發(fā)室性心律失常［8］。

穩(wěn)心顆粒是在炙甘草湯基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松5味中藥組成，具有益氣寧神、活血復脈及調(diào)節(jié)血氣等功效，可有效增加冠狀動脈血流量，降低血液黏度、心肌細胞自律性及心肌耗氧量，改善心肌缺血及心功能［9］。動物實驗結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆?？捎行ьA防房性和室性心律失常，通過阻滯Na+、K+、Ca2+等離子通道而減少心律失常的發(fā)生［10］。現(xiàn)代藥理學研究表明，黨參能改善心肌缺血，抑制血小板聚集并減少血栓形成，降低全血黏度和血漿黏度；黃精可增強體內(nèi)超氧化物歧化酶活性并減少自由基的生成，降低心肌脂褐質(zhì)含量，提高紅細胞Na+-K+-ATP酶活性，增加冠狀動脈血流量，減輕冠狀動脈粥樣硬化程度［11］；三七能抑制血小板聚集，降低凝血酶活性及血液黏度，促進纖維蛋白溶解，且三七的主要有效成分三七皂甙可縮短Ca2+通道開放時間，延長Ca2+通道關(guān)閉時間；甘松的主要有效成分為纈草酮及甘松酮，具有膜抑制及延長動作電位作用，可抑制L型Ca2+通道及折返激動形成，且對異位節(jié)律的作用類似于奎尼丁，可改善因心肌缺血引發(fā)異位興奮灶而導致的心律失常，且安全性較高［12］。嚴干新教授研究認為，穩(wěn)心顆?？蛇x擇性地阻滯心室肌細胞的晚鈉電流并降低其對Tp-Te間期的頻率依賴性，消除早后除極，縮短QT間期，降低跨室壁復極離散度，從而有效減少室性心律失常的發(fā)生［13］。

前列地爾主要用于治療外周血管閉塞性疾病、腎臟病、肝炎及糖尿病并發(fā)癥等，對下肢靜脈曲張、下肢血栓形成及肺動脈高壓等效果尤佳。近年研究表明，前列地爾可有效改善微循環(huán)，減少急性心肌梗死患者急診PCI后再灌注心律失常的發(fā)生，其作用機制包括以下幾個方面：（1）通過促進缺血心肌周圍組織毛細血管再生及側(cè)支循環(huán)形成而減輕心肌壞死程度，保護心功能，從而減少心律失常的發(fā)生；（2）通過特異性結(jié)合血小板膜受體而活化腺苷酸環(huán)化酶、促進環(huán)磷酸腺苷釋放并降低細胞內(nèi)Ca2+含量，從而降低血液黏度，抑制血小板聚集，改善血流動力學，減少動脈粥樣硬化斑塊形成［14］；（3）促進血管內(nèi)皮細胞纖溶物質(zhì)釋放，減少血管交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放及內(nèi)皮素生成，增加一氧化氮含量，繼而擴張血管平滑肌，改善心外膜下冠狀動脈血流灌注和心內(nèi)膜下微循環(huán)；（4）通過多種途徑減少體內(nèi)氧自由基的生成，如通過降低谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶水平而減少氧化應(yīng)激反應(yīng)及造影劑腎病的發(fā)生等［15］。既往研究表明，前列地爾可減輕急性心肌梗死患者急診PCI后心臟負荷，降低患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，改善患者心功能，減少超敏C反應(yīng)蛋白、組胺、白三烯、白介素6、血栓素A等炎性遞質(zhì)的釋放，有利于抑制血管痙攣、改善心肌血流灌注［16］。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后3 d室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率及術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTCD低于對照組、穩(wěn)心顆粒組、前列地爾組，表明穩(wěn)心顆粒聯(lián)合前列地爾可有效減少急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后室性心律失常的發(fā)生，降低QT間期離散度及QTCD，分析其原因主要與穩(wěn)心顆粒抑制晚鈉電流、降低心肌細胞自律性、增加冠狀動脈血流量及前列地爾促進血管再生、抗炎、抗氧化應(yīng)激及改善微循環(huán)等作用有關(guān)。筆者在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)了對穩(wěn)心顆粒過敏現(xiàn)象及前列地爾靜脈滴注不當導致的靜脈炎等，但由于條件限制而對具體藥物不良反應(yīng)記錄不詳。此外，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合前列地爾減少急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后心律失常的具體作用機制仍需通過制備急性ST段抬高型心肌梗死動物模型、采用心肌活檢及血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描（OCT）等血管內(nèi)影像技術(shù)進一步深入研究。

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