潘永，潘修成，張瑞梅，王春穎，席向宇，閆家微，劉加彬

非結(jié)核分枝桿菌是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌肺病是由一組非結(jié)核分枝桿菌引起的全身疾病，主要侵襲肺部。近年來，非結(jié)核分枝桿菌肺病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已引起臨床廣泛關(guān)注［1］。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)生率由20世紀90年代的4.9%上升至2010年的22.2%［2］。非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核的臨床癥狀及體征相似，且非結(jié)核分枝桿菌肺病對多種一線抗菌藥物耐藥，易誤診為耐多藥肺結(jié)核［3-4］。目前，非結(jié)核分枝桿菌肺病尚無統(tǒng)一治療方案。本研究旨在分析非結(jié)核分枝桿菌肺病患者非結(jié)核分枝桿菌和下呼吸道病原菌分布及耐藥性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年徐州醫(yī)科大學附屬徐州市傳染病醫(yī)院收治的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者152例，均符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》［5］中的非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷標準。排除標準：（1）存在心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（2）存在糖尿病、惡性腫瘤及艾滋病者；（3）存在免疫系統(tǒng)疾病者；（4）存在精神疾病者。所有患者中男106例，女46例；年齡21～84歲，平均年齡（63.5±10.2）歲；基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U張54例，慢性阻塞性肺疾病50例，肺炎24例，慢性肺源性心臟病18例，肺結(jié)核6例。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬徐州市傳染病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 所有患者于晨起刷牙前采集痰液標本，為減少微生物及食物殘渣對標本造成的污染，囑患者咳痰前用清水漱口，后采用有蓋的無菌廣口瓶放置標本，咳痰時患者下唇緊按在容器邊緣，深吸一口氣后咳出痰液。

1.2.2 病原菌鑒定及藥敏試驗 （1）標本接種于改良羅氏固體培養(yǎng)基，若形成菌落則鑒定為結(jié)核分枝桿菌，并采用羅氏比例法進行藥敏試驗；（2）標本接種于含噻吩二羧酸和對硝基苯甲酸的培養(yǎng)基，若形成菌落則可初步鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，并采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定，采用絕對濃度間接法進行藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 非結(jié)核分枝桿菌菌種分布 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者共檢出非結(jié)核分枝桿菌152株，分離鑒定出7個非結(jié)核分枝桿菌菌種。其中快速生長群64株（占42.11%），以龜/膿腫分枝桿菌（占78.13%）為主；緩慢生長群88株（占57.89%），以鳥分枝桿菌復(fù)合群（占68.18%）為主，詳見表1。

表1 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者非結(jié)核分枝桿菌菌種分布情況Table 1 Distribution of non-tuberlosis myeobactericum in the 152 in nontuberlosis myeobactericum-induced pulmonary disease patients

2.2 非結(jié)核分枝桿菌的耐藥率 龜/膿腫分枝桿菌對鏈霉素、異煙肼、利福平的耐藥率較高，均為100.00%；鳥分枝桿菌復(fù)合群對鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸、氧氟沙星的耐藥率較高，均為100.00%，詳見表2。

2.3 下呼吸道病原菌分布 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道樣本共分離出病原菌88株，其中革蘭陰性菌53株（占60.23%），真菌32株（占36.36%），革蘭陽性菌3株（占3.41%）。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌（占22.64%）為主，真菌以白色假絲酵母菌（占84.37%）為主，革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌（占100.00%），詳見表3。

2.4 下呼吸道革蘭陰性菌的耐藥率 肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為100.00%，對呋喃妥因的耐藥率為83.33%，對其他常見抗菌藥物敏感性較高，詳見表4。

3 討論

徐州地區(qū)位于江蘇北部、黃淮平原南部，是淮海經(jīng)濟區(qū)中心城市，也是我國非結(jié)核分枝桿菌肺病高發(fā)地區(qū)之一。非結(jié)核分枝桿菌對酸和堿的敏感度較高，對常規(guī)抗菌藥物耐受［6］，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約150種非結(jié)核分枝桿菌，其中致病菌較少（包括龜/膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌等）［7］。非結(jié)核分枝桿菌廣泛分布于自然界中的土壤、灰塵及水源等，入侵人體肺部、骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織會造成結(jié)核樣病變［8］。近年來，隨著非結(jié)核分枝桿菌細菌學和生物學鑒定技術(shù)的不斷發(fā)展及人口老齡化社會進程加劇，非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)生率逐漸升高［9］。

表2 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者非結(jié)核分枝桿菌的耐藥率Table 2 Drug resistance rate of non-tuberlosis myeobactericum in the 152 in non-tuberlosis myeobactericum-induced pulmonary disease patients

表4 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道革蘭陰性菌耐藥率Table 4 Drug resistance rate of lower respiratory tract Gram-negative bacteria in the 152 non-tuberlosis myeobactericum-induced pulmonary disease patients

本研究結(jié)果顯示，152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者共檢出非結(jié)核分枝桿菌152株，其中快速生長群64株（占42.11%），以龜/膿腫分枝桿菌為主；緩慢生長群88株（占57.89%），以鳥分枝桿菌復(fù)合群為主，提示152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者非結(jié)核分枝桿菌以緩慢生長群為主，且鳥分枝桿菌復(fù)合群最為常見；龜/膿腫分枝桿菌對鏈霉素、異煙肼、利福平的耐藥率均為100.00%；鳥分枝桿菌復(fù)合群對鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸、氧氟沙星的耐藥率均為100.00%，提示非結(jié)核分枝桿菌肺病患者對大部分抗菌藥物耐藥。因此，臨床治療非結(jié)核分枝桿菌肺病患者時應(yīng)根據(jù)非結(jié)核分枝桿菌菌種類型選擇適合的抗菌藥物［10-11］。研究表明，阿奇霉素及克拉霉素是目前治療胞內(nèi)分枝桿菌的新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其對龜/膿腫分枝桿菌及偶發(fā)分枝桿菌具有較好抗菌效果；堪薩斯分枝桿菌可采用利福平、乙胺丁醇及異煙肼聯(lián)合治療［12］。

非結(jié)核分枝桿菌肺病患者多伴有肺部基礎(chǔ)疾病，且除感染非結(jié)核分枝桿菌外，常合并其他病原菌感染［12-13］。本研究對152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者痰液標本進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)果顯示，152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道樣本共分離出病原菌88株，其中革蘭陰性菌53株（占60.23%），真菌32株（占36.36%），革蘭陽性菌3株（占3.41%）。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌為主，真菌以白色假絲酵母菌為主，革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，提示非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道病原菌以革蘭陰性菌為主，且肺炎克雷伯菌最為常見；藥敏試驗結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為100.00%，對呋喃妥因的耐藥率為83.33%，對其他常見抗菌藥物敏感性較高，提示非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道病原菌對大部分抗菌藥物敏感，臨床可根據(jù)非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道病原菌及藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物［14］。

表3 152例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者下呼吸道病原菌分布情況Table 3 Distribution of lower respiratory tract pathogens in the 152 nontuberlosis myeobactericum-induced pulmonary disease patients

綜上所述，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者非結(jié)核分枝桿菌以緩慢生長群為主，且對大部分抗菌藥物耐藥；下呼吸道病原菌以革蘭陰性菌為主，且對大部分抗菌藥物敏感；臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物，并積極研發(fā)新型抗菌藥物。

［1］季柏林，楊翠霞，賴聰娟，等.浙江麗水地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定及耐藥性分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2017，19（5）：945-946.

［2］全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告［J］．中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508.

［3］姚雨濛，潘玨，高曉東，等.T細胞斑點試驗對活動性結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌感染的鑒別診斷價值［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（12）：2683-2685，2690.DOI：10.11816/cn.ni.2017-171140.

［4］王冬梅，李青峰，朱瑪，等.成都地區(qū)6107例肺外結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌感染與耐藥情況［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（8）：592-595.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.08.010.

［5］中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：572-580.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.08.006.

［6］金法祥，王華鈞，張偉陽，等.臨床分離非結(jié)核分枝桿菌的菌種分布特征分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（7）：1480-1482，1486.DOI：10.11816/cn.ni.2017-163092.

［7］馬玙.關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷與治療［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（8）：566-568.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.08.005.

［8］XU G，WANG J，GUO Y，et al.Analysis of the Molecular Evolution of the Mycobacterium Tuberculosis Drug-Resistant Gene rpoB in Asia Using a Bayesian Evolutionary Method［J］．Clin Lab，2015，61（8）：1017-1025.

［9］張潔，蘇建榮，丁北川，等.北京地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌菌種分布及耐藥性研究［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（3）：210-214.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.03.013.

［10］DESIKAN S，NARAYANAN S.Genetic markers，genotyping methods & next generation sequencing in Mycobacterium tuberculosis［J］．Indian J Med Res，2015，141（6）：761-774.DOI：10.4103/0971-5916.160695.

［11］WANG X，LIU H，WEI J，et al.An investigation on the population structure of mixed infections of Mycobacterium tuberculosis in Inner Mongolia，China［J］．Tuberculosis （Edinb），2015，95（6）：695-700.DOI：10.1016/j.tube.2015.08.006.

［12］龔清，楊華鋒，付紅繼，等.左氧氟沙星與抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌陽性復(fù)治肺結(jié)核的可行性研究［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（2）：192-193，196.DOI：10.14009/j.issn.1672-2124.2017.02.016.

［13］SALIE M，VAN DER MERWE L，M?LLER M，et al.Associations between human leukocyte antigen class I variants and the Mycobacterium tuberculosis subtypes causing disease［J］．J Infect Dis，2014，209（2）：216-223.DOI：10.1093/infdis/jit443.

［14］陳闖，逯嘉，楊筠，等.中國16省報告非結(jié)核分枝桿菌在抗酸染色陽性菌中的分離情況［J］．預(yù)防醫(yī)學情報雜志，2017，33（8）：762-767.