劉南朝

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是臨床常見的心血管疾病之一，是由冠狀動脈痙攣或阻塞導致冠狀動脈血流急劇下降而引起的心肌缺血性壞死，可嚴重威脅患者的生命安全。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）是緊急開通ASTEMI患者梗死相關動脈（infarct related artery，IRA）的常用方法［1］。但部分ASTEMI患者PCI后會出現(xiàn)血流緩慢或無復流現(xiàn)象，最終導致死亡。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可有效降低PCI后不良心血管事件發(fā)生風險；但氯吡格雷起效較慢，且停藥后血小板功能恢復緩慢。替格瑞洛是一種新型血小板聚集抑制劑，可有效改善冠狀動脈血流，減少無復流現(xiàn)象及急性冠脈綜合征發(fā)生風險［2］。本研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷對ASTEMI患者急診PCI后預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病至入院時間＜12 h；（2）術前心電圖檢查示2個及以上ST段抬高＞0.1 mV。排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏者；（2）合并活動性出血及嚴重心、肝、腎臟疾病者；（3）伴凝血功能異常者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2015年3月—2016年12月在海南西部中心醫(yī)院心血管內科行急診PCI的ASTEMI患者102例，均符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中的ASTEMI診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為氯吡格雷組50例和替格瑞洛組52例。兩組患者年齡、男性比例、體質指數(shù)（BMI）、吸煙率、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、心肌梗死病史、發(fā)病至入院時間、梗死動脈及血管病變支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法 氯吡格雷組患者PCI前給予氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie生 產(chǎn)， 國 藥 準 字 J20130083）600 mg、阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130078）300 mg頓服；PCI后給予氯吡格雷75 mg/次、1次/d，阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d，連續(xù)治療1年。替格瑞洛組患者PCI前給予替格瑞洛（AstraZeneca AB生產(chǎn)，國藥準字J20130020）180 mg、阿司匹林300 mg頓服；PCI后給予替格瑞洛90 mg/次、2次/d，阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d，連續(xù)治療1年［4］。此外，兩組患者均常規(guī)給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、阿托伐他汀等治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 采用CK-MB試劑盒（德國曼海姆羅氏診斷股份有限公司生產(chǎn)，型號：11821598）檢測兩組患者PCI后4、8、12、16、20 h CK-MB水平，并計算CK-MB達峰值時間。

1.4.2 冠狀動脈血流灌注情況 （1）采用飛利浦平板數(shù)字血管造影系統(tǒng)（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)，型號：FD20）觀察兩組患者PCI前后IRA血流灌注情況，并進行TIMI分級，TIMI分級標準：0級為血流不能通過梗死血管；1級為血流能部分通過梗死血管，但不能到達梗死血管末梢；2級為血流能通過梗死整支血管，但充盈速度慢于周圍未梗死血管；3級為血流在梗死血管充盈速度與周圍未梗死血管相近，充盈正常［5］；記錄PCI后校正TIMI血流幀數(shù)計數(shù)（cTFC）；以TIMI分級≤1級定義為無復流現(xiàn)象。（2）比較兩組患者PCI后2 h ST段完全回落率，采用18導聯(lián)心電圖檢測PCI前和PCI后2 h ST段抬高值，并計算ST段下降指數(shù)（STR），以STR＞50%判定為ST段完全回落。

1.4.3 心功能指標 采用飛利浦心臟彩超機（上海企晟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：CX50）檢測兩組患者PCI前和PCI后4周左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。

1.4.4 主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況 記錄兩組患者住院期間和PCI后6個月MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、支架內血栓形成、血管再次重建及死亡等。

1.4.5 不良反應發(fā)生情況 觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、皮膚黏膜出血、消化道出血、胃腸道反應等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CK-MB水平及CK-MB達峰值時間 時間與方法在CK-MB水平上存在交互作用（P＜0.05）；時間在CK-MB水平上主效應顯著（P＜0.05）；方法在CK-MB水平上主效應顯著（P＜0.05）。替格瑞洛組患者PCI后8、12、16、20 h CK-MB水平低于氯吡格雷組，CK-MB達峰值時間快于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2、圖1）。

2.2 冠狀動脈血流灌注情況 兩組患者PCI前TIMI 3級者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；替格瑞洛組患者PCI后TIMI 3級者所占比例高于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。替格瑞洛組患者PCI后cTFC少于氯吡格雷組，無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于氯吡格雷組，PCI后2 h ST段完全回落率高于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 心功能指標 兩組患者PCI前LVEF和LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PCI后4周替格瑞洛組患者LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD短于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 MACE發(fā)生率 氯吡格雷組患者住院期間MACE發(fā)生率為10.0%（5/50），PCI后6個月MACE發(fā)生率為28.0%（14/50）；替格瑞洛組患者住院期間MACE發(fā)生率為5.8%（3/52），PCI后6個月MACE發(fā)生率為9.6%（5/52）。兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.631，P=0.427）；替格瑞洛組患者PCI后6個月MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.684，P＜0.05）。

2.5 不良反應發(fā)生率 治療期間，氯吡格雷組患者發(fā)生穿刺部位血腫2例、皮膚黏膜出血3例、消化道出血3例、胃腸道反應10例，不良反應發(fā)生率為36.0%；替格瑞洛組患者發(fā)生穿刺部位血腫1例、皮膚黏膜出血2例、消化道出血3例、胃腸道反應7例，不良反應發(fā)生率為25.0%。兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.458，P=0.227）。

3 討論

ASTEMI是臨床常見疾病之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已嚴重影響到患者的生命健康。病理生理學研究表明，ASTEMI的主要發(fā)病機制是血小板黏附、聚集于血管斑塊潰瘍及裂隙處，釋放或激活相關遞質或因子，促進血小板聚集、血栓形成、血管收縮甚至閉塞，進而導致心肌梗死［6］。PCI是緊急開通ASTEMI患者IRA的最常用方法，能有效恢復梗死部位血流，降低患者病死率。但有研究表明，PCI后仍有部分ASTEMI患者病變血管不能有效開通，心肌無法獲得足夠的血流灌注，其原因主要為血管持續(xù)痙攣、血栓形成、冠狀動脈無復流現(xiàn)象及血管夾層形成等，其中冠狀動脈無復流現(xiàn)象較為常見。無復流現(xiàn)象是指PCI后病變血管無前向血流及前向血流速度減慢的現(xiàn)象，發(fā)生率較高，可嚴重影響患者預后，增加患者MACE發(fā)生率及病死率［7］。因此，如何降低無復流現(xiàn)象發(fā)生率是當前PCI面臨的難題。

圖1 兩組患者PCI后不同時間點CK-MB水平比較Figure 1 Comparison of CK-MB level at different time points after PCI between the two groups

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者PCI后不同時間點CK-MB水平及CK-MB達峰值時間比較（x±s）Table 2 Comparison of CK-MB at different time points after PCI and time to peak of CK-MB between the two groups

表3 兩組患者冠狀動脈血流灌注情況比較Table 3 Comparison of coronary artery blood flow perfusion between the two groups

表4 兩組患者PCI前后心功能指標比較（x±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two group before and after PCI

氯吡格雷是一種血小板三磷腺苷（ADP）受體拮抗劑，其聯(lián)合阿司匹林是目前PCI后的標準抗血小板治療方案。替格瑞洛是一種新型血小板聚集抑制劑，可選擇性地拮抗ADP受體，從而抑制ADP介導的受損血管處血小板活化、聚集。替格瑞洛的作用機制與氯吡格雷相似，但仍有以下兩點不同：（1）氯吡格雷需要肝臟細胞色素P450酶激活才能發(fā)揮作用，故起效較慢；替格瑞洛無需肝臟代謝便可直接發(fā)揮抗血小板聚集作用，故起效較快、作用較強。（2）氯吡格雷與血小板的結合是不可逆的，故停用后血小板功能恢復較慢；而替格瑞洛與血小板P2Y12 ADP受體的結合是可逆的，故停用后血小板功能恢復迅速，從而降低PCI后出血發(fā)生風險。既往研究結果顯示，替格瑞洛可降低ASTEMI患者PCI后無復流現(xiàn)象發(fā)生率，有效改善病變血管血流灌注，降低術后MACE發(fā)生率［8］；且替格瑞洛抗血小板聚集作用優(yōu)于氯吡格雷，能更有效地降低患者PCI后心血管死亡風險［9-10］。

本研究旨在比較替格瑞洛和氯吡格雷對ASTEMI患者PCI后預后的影響，結果顯示，替格瑞洛組患者PCI后8、12、16、20 h CK-MB水平低于氯吡格雷組，CK-MB達峰值時間快于氯吡格雷組，提示替格瑞洛對ASTEMI患者急診PCI后心肌損傷的改善效果優(yōu)于氯吡格雷，且作用時間快于氯吡格雷；替格瑞洛組患者PCI后TIMI 3級者所占比例和PCI后2 h ST段完全回落率高于氯吡格雷組，PCI后cTFC少于氯吡格雷組，無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于氯吡格雷組，提示替格瑞洛對ASTEMI患者急診PCI后冠狀動脈血流灌注的改善效果優(yōu)于氯吡格雷；PCI后4周替格瑞洛組患者LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD短于氯吡格雷組，提示替格瑞洛對ASTEMI患者急診PCI后心功能的改善效果優(yōu)于氯吡格雷；兩組患者住院期間MACE發(fā)生率間無差異，替格瑞洛組患者PCI后6個月MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組，提示替格瑞洛較氯吡格雷能更有效地降低ASTEMI患者急診PCI后MACE發(fā)生率，進而改善患者預后；兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率間無差異，提示替格瑞洛用于ASTEMI患者急診PCI的安全性較高。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地減輕ASTEMI患者急診PCI后心肌損傷，改善冠狀動脈血流灌注和心功能，減少MACE的發(fā)生，且安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究為單中心研究、樣本量較小，所得結果仍需大樣本量、多中心研究進一步證實。

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