孫紅梅，趙莉，李飛，李曉莉，高峰

冠心病是臨床常見的心血管疾病，是由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、閉塞或痙攣而造成心肌缺血缺氧［1］。近年來，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其主要受遺傳和環(huán)境等因素影響［2］。冠狀動脈造影是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其能準(zhǔn)確評估冠狀動脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，但費用較高，且存在造影劑使用風(fēng)險［3］。無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測是通過胸阻抗法評估冠心病患者血流動力學(xué)情況［4］，常于患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行［5］。心肺運(yùn)動試驗是評估冠心病患者心肺儲備功能和運(yùn)動耐力的方法。本研究旨在分析冠狀動脈粥樣硬化并冠心病患者血流動力學(xué)參數(shù)與心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的冠狀動脈粥樣硬化患者105例，均符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 319-2010）》中的冠狀動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤70歲；（2）病情穩(wěn)定；（3）參與心臟康復(fù)試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)作（如心肌梗死）或心臟手術(shù)時間＜6個月者；（2）存在下肢動脈硬化閉塞癥、感染性疾病、慢性心力衰竭及嚴(yán)重心律失常者；（3）不能耐受運(yùn)動試驗（肢體障礙）者；（4）存在尚未控制的高血壓或糖尿病者。根據(jù)冠心病發(fā)生情況將所有患者分為非冠心病組40例與冠心病組65例。非冠心病組中男21例，女19例；年齡45～68歲，平均年齡（60.5±10.4）歲；身高（163±9）cm；體質(zhì)指數(shù)（25.7±3.2）kg/m2；吸煙史8例，2型糖尿病病史10例，高血壓病史22例。冠心病組中男45例，女20例；年齡46～69歲，平均年齡（62.4±9.8）歲；身高（162±8）cm；體質(zhì)指數(shù)（25.2±3.0）kg/m2；吸煙史25例，2型糖尿病病史28例，高血壓病史38例。兩組患者性別（χ2=2.960）、年齡（t=0.929）、身高（t=0.576）、體質(zhì)指數(shù)（t=0.796）、吸煙史（χ2=3.100）、2型糖尿病病史（χ2=2.760）、高血壓病史（χ2=0.121）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］使用美國GE公司生產(chǎn)的INOVA血管造影機(jī)，由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，選擇多體位投照冠狀動脈主要血管（包括左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支）；以冠狀動脈造影檢查示血管直徑狹窄≥50%判定為冠心病。

1.3 觀察指標(biāo) （1）使用彩色多普勒超聲心動圖測量兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），若患者出現(xiàn)心室壁運(yùn)動障礙，則采用單平面或雙平面方法測量LVEF；采集兩組患者清晨空腹靜脈血15 ml，使用日本東芝TBA-40FR全自動生化分析儀檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血脂指標(biāo)〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕。（2）患者取仰臥位，于安靜狀態(tài)下使用美國CardioDynamics國際公司生產(chǎn)的BioZ.com無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀連續(xù)測量兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)，包括每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、速度指數(shù)（VI）、每搏指數(shù)（SI）、胸腔液體量（TFC）、加速度指數(shù)（ACI）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。（3）使用美國森迪斯公司生產(chǎn)的心肺運(yùn)動試驗儀，先采用標(biāo)準(zhǔn)氣體進(jìn)行校正，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗（心電圖運(yùn)動試驗、呼吸氣體測定），參照患者年齡和最大心率設(shè)定運(yùn)動量，然后鼓勵患者連續(xù)運(yùn)動至疲勞狀態(tài)、呼吸較為困難或腿部乏力；測定患者峰氧耗量（VO2peak）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、峰氧脈搏（VO2peak/HR）、無氧閾（AT）、潮氣量（VT）、呼吸商（RQ）、潮氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、潮氣末氧氣分壓（ETO2）、無氧閾下的氧氣通氣當(dāng)量（VE/VO2@AT）、無氧閾下的二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2@AT）、亞極量運(yùn)動下的生理死腔樣通氣/潮氣量〔VD/VT（Est）@Peak〕、休息下的生理死腔樣通氣/潮氣量〔VD/VT（Est）@REST〕［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVEF、血脂指標(biāo) 冠心病組患者LVEF、HDL-C低于非冠心病組，hs-CRP、LDL-C高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者TC、TG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 血流動力學(xué)參數(shù) 冠心病組患者SV、CO、CI低于非冠心病組，TFC、SVR高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者VI、SI、ACI、SVRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 心肺運(yùn)動試驗指標(biāo) 冠心病組患者VO2peak、VCO2、VO2peak/HR、AT、VT低于非冠心病組，VE/VO2@AT、VE/VCO2@AT高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者HR、RQ、ETCO2、ETO2、VD/VT（Est）@Peak、VD/VT（Est）@REST 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者LVEF、血脂指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of LVEF and blood lipids index between the two groups

表2 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較（x±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠狀動脈粥樣硬化并冠心病患者SV與VO2peak/HR、AT呈正相關(guān)（P＜0.05）；CO與VO2peak、VCO2呈正相關(guān)（P＜0.05）；CI與VO2peak、ETCO2呈正相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

3 討論

冠心病是指由脂質(zhì)代謝異常引起動脈內(nèi)膜脂類物質(zhì)堆積而導(dǎo)致的冠狀動脈粥樣病變［8］。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，冠心病發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生命安全。研究表明，血流動力學(xué)監(jiān)測有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評估冠心病患者心功能，以便制定有效措施［9］。無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測可作為檢測冠心病患者血流動力學(xué)參數(shù)的重要方法［10］。心肺運(yùn)動試驗的臨床應(yīng)用廣泛，可通過分析心率變化與攝氧量變化曲線而觀察心臟氧供需情況［11］。心肺運(yùn)動試驗是評估冠心病患者心肺儲備功能的無創(chuàng)性檢測方法，其是應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)實時檢測機(jī)體在不同運(yùn)動負(fù)荷下的氧耗量和VCO2［12］。早期冠心病患者靜息狀態(tài)下心臟功能相對正常，但劇烈運(yùn)動后可出現(xiàn)心肌氧供需減少，導(dǎo)致心肌運(yùn)動功能異常［13-14］。因此，心肺運(yùn)動試驗可作為冠心病的早期診斷方法。

本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者LVEF、HDL-C低于非冠心病組，hs-CRP、LDL-C高于非冠心病組，提示冠心病患者心功能較差，血脂較高；冠心病組患者SV、CO、CI低于非冠心病組，TFC、SVR高于非冠心病組，提示冠心病患者冠狀動脈狹窄程度較重；冠心病組患者VO2peak、VCO2、VO2peak/HR、AT、VT低于非冠心病組，VE/VO2@AT、VE/VCO2@AT高于非冠心病組，提示冠心病患者心肺功能較差。研究表明，肺動脈高壓和心力衰竭患者血流動力學(xué)參數(shù)與心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)有關(guān)［15-16］。MYERS等［17］研究表明，血流動力學(xué)參數(shù)和心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)可作為評估心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠狀動脈粥樣硬化并冠心病患者SV與VO2peak/HR、AT有關(guān)，CO與VO2peak、VCO2有關(guān)，CI與VO2peak、ETCO2有關(guān)。

表3 兩組患者心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of cardiopulmonary exercise testing index between the two groups

表4 冠心病組患者血流動力學(xué)參數(shù)與心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between hemodynamic parameters and cardiopulmonary exercise testing index in coronary artery disease group

綜上所述，冠狀動脈粥樣硬化并冠心病患者血流動力學(xué)參數(shù)與心肺運(yùn)動試驗指標(biāo)可能有關(guān)，有一定的臨床參考價值。本研究局限性：（1）采用VO2peak、VO2peak/HR、AT可較準(zhǔn)確地評估心肌缺血程度和心功能，但易受患者身高、體質(zhì)量、體育鍛煉習(xí)慣等因素影響［18］。（2）本研究樣本量較小，樣本來源相對單一，有待擴(kuò)大樣本量及樣本來源進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：孫紅梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；孫紅梅、李飛、李曉莉、高峰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；趙莉進(jìn)行研究的實施與可行性分析；李曉莉進(jìn)行論文的修訂；高峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］周指明,孫順昌，陳軍，等.深圳市寶安區(qū)早發(fā)冠心病環(huán)境危險因素分析［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，22（4）：424-427.DOI：10.3969/j.issn.1006-3110.2015.04.011.

［2］COOPER C，MARSHALL J.Occupational Sources of Stress：A Review of the Literature Relating to Coronary Heart Disease and Mental Ill Health［M］.Palgrave Macmillan UK，2013：3-23.

［3］孫紅.冠狀動脈CT血管成像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2016，18（10）：1009-1011.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2016.10.001.

［4］藺偉.無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測在冠心病及其合并癥患者中的應(yīng)用價值評析［J］.中國實用醫(yī)藥，2016，11（31）：50-51.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.027.

［5］RAMOS R P，ALENCAR M C，TREPTOW E，et al.Clinical usefulness of response profiles to rapidly incremental cardiopulmonary exercise testing［J］.Pulm Med，2013，2013：359021.DOI：10.1155/2013/359021.

［6］高閱春，何繼強(qiáng)，姜騰勇，等.冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與冠心病危險因素的相關(guān)分析［J］.中國循環(huán)雜志，2012，27（3）：178-181.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.006.

［7］KLIGFIELD P，LAUER M S.Exercise electrocardiogram testing：beyond the ST segment［J］.Circulation，2006，114（19）：2070-2082.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561944.

［8］ARBAB-ZADEH A，F(xiàn)USTER V.The Risk Continuum of Atherosclerosis and its Implications for Defining CHD by Coronary Angiography［J］.J Am Coll Cardiol，2016，68（22）：2467-2478.DOI：10.1016/j.jacc.2016.08.069.

［9］何曉全，劉梅林.中國冠心病防治策略［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）：239-240.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.029.

［10］TREISTER N，WAGNER K，JANSEN P R.Reproducibility of impedance cardiography parameters in outpatients with clinically stable coronary artery disease［J］.Am J Hypertens，2005，18（2 Pt 2）：44S-50S.DOI：10.1016/j.amjhyper.2004.11.001.

［11］American Thoracic Society;American College of Chest Physicians.ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（2）：211-277.DOI：10.1164/rccm.167.2.211.

［12］NUSAIR S.Interpreting the Incremental Cardiopulmonary Exercise Test［J］.Am J Cardiol，2017，119（3）：497-500.DOI：10.1016/j.amjcard.2016.10.013.

［13］BALADY G J，ARENA R，SIETSEMA K，et al.Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults： a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2010 ，122（2）：191-225.DOI：10.1161/CIR.0b013e3181e52e69.

［14］李大嚴(yán)，邢波，俸永紅，等.心肺運(yùn)動試驗后冠心病患者心率恢復(fù)與心肺功能及生活質(zhì)量的關(guān)系［J］.中國老年學(xué)雜志，2016，36（13）：3152-3154.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.025.

［15］FERREIRA E M，OTA-ARAKAKI J S，BARBOSA P B，et al.Signal-morphology impedance cardiography during incremental cardiopulmonary exercise testing in pulmonary arterial hypertension［J］.Clin Physiol Funct Imaging，2012，32（5）：343-352.DOI：10.1111/j.1475-097X.2012.01135.x.

［16］FUKUDA T，MATSUMOTO A，KURANO M，et al.Cardiac output response to exercise in chronic cardiac failure patients［J］.Int Heart J，2012，53（5）：293-298.

［17］MYERS J，WONG M，ADHIKARLA C，et al.Cardiopulmonary and noninvasive hemodynamic responses to exercise predict outcomes in heart failure［J］.J Card Fail，2013，19（2）：101-107.DOI：10.1016/j.cardfail.2012.11.010.

［18］崔文欣.心肺運(yùn)動試驗在心血管疾病診療中的臨床應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（20）：80-82.DOI：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.20.061.