李偉，朱歲軍，王俊

余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 杭州 311100

顱內(nèi)感染是最為嚴(yán)重的醫(yī)院感染之一，包括腦膜炎、腦炎和腦膿腫等。神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由腦部外傷和手術(shù)引起，最常見(jiàn)的為開(kāi)顱手術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染。引起顱內(nèi)感染的病原體較多，有細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)、支原體、衣原體、霉菌、立克次體等，其中細(xì)菌感染較為多見(jiàn)[1]。顱內(nèi)感染不僅直接影響手術(shù)效果，還嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]。因而，做好開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的防治對(duì)提高治療效果，改善愈后具有重要意義。因此需充分了解并掌握顱內(nèi)感染的病原菌分布特征及其耐藥情況。本研究對(duì)神經(jīng)外科328例行開(kāi)顱手術(shù)患者的顱內(nèi)感染情況、病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床防治顱內(nèi)感染提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2013年6月-2017年6月在杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)的328例患者，其中男170例，女158例；年齡24～70歲，平均(46.50±9.03)歲；手術(shù)類(lèi)型包括顱腦損傷手術(shù)135例(41.16%)、腦室-腹腔分流手術(shù)73例(22.26%)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)57例(17.38%)、小腦幕腦膜瘤手術(shù)44例(13.41%)、腦室內(nèi)出血手術(shù)19例(5.79%)。顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。排除術(shù)前合并急、慢性感染患者。

1.2方法 無(wú)菌條件下經(jīng)腰椎穿刺采集顱內(nèi)感染患者的腦脊液約3 mL并立即送檢。將標(biāo)本劃線接種于羊血瓊脂平板培養(yǎng)基上(使用前復(fù)溫至常溫25℃)，置于37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～48 h，觀察菌落形態(tài)并進(jìn)行細(xì)菌分離。樣本處理及細(xì)菌培養(yǎng)操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。采用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)(VITEK 2 Compact)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，并參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均由浙江省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況 328例行開(kāi)顱手術(shù)的患者術(shù)后共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染30例，感染率為9.15%。

2.2顱內(nèi)感染病原菌分布情況 30例顱內(nèi)感染患者的腦脊液標(biāo)本中共分離出47株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌占31株(65.96%)，革蘭陰性菌16株(34.04%)。革蘭陽(yáng)性菌主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及肺炎鏈球菌，以金黃色葡萄球菌分布最多(27.66%)，其次為表皮葡萄球菌(23.40%)；革蘭陰性菌主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，以肺炎克雷伯菌分布最多(14.89%)，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌(10.64%)。見(jiàn)表1。

表1 顱內(nèi)感染病原菌分布情況

2.3藥敏試驗(yàn) 主要革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均對(duì)青霉素、紅霉素完全耐藥，對(duì)苯唑西林的耐藥率達(dá)90%以上，對(duì)磺胺甲惡唑/甲氨芐啶的耐藥率為70%～85%，對(duì)利福平的耐藥率為50%～65%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率在50%以下，且兩者均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感(表2)。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均對(duì)環(huán)丙沙星、氨曲南完全耐藥，對(duì)阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為60%～75%，對(duì)頭孢曲松、妥布霉素及慶大霉素的耐藥率在60%以下，兩者均對(duì)亞胺培南敏感。其中肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南敏感，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南仍有耐藥性，耐藥率為16.67%(見(jiàn)表3)。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，具有較高的致殘率和病死率。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的總體發(fā)病率為4.24%，病死率高達(dá)14.55%[6]。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為9.15%，雖明顯高于總體發(fā)生率，但仍與我國(guó)大多數(shù)研究報(bào)道的顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染率在3.26%～9.40%之間這一結(jié)果相符[7-9]。

3.1神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及診斷方法神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生主要與手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、放置引流管、開(kāi)放性顱腦損傷等因素有關(guān)，因此盡量縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、嚴(yán)密縫合硬腦膜防止腦脊液漏、減少引流管的放置或縮短其放置時(shí)間是降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的重要措施[10]。而對(duì)于已發(fā)生感染的患者，早期診斷、及時(shí)治療是關(guān)鍵。病原學(xué)診斷，包括感染標(biāo)本的病原菌培養(yǎng)、菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，是目前感染性疾病防治及抗菌藥物合理應(yīng)用的重要依據(jù)。腦脊液病原菌培養(yǎng)是顱內(nèi)感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其流行病學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥具有重要意義[11]。

3.2開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌分布情況 開(kāi)顱手術(shù)因破壞頭皮、顱骨等外圍組織和血腦屏障而導(dǎo)致病原菌入侵腦組織，繼發(fā)顱內(nèi)感染，而且由于腦脊液中抗體和補(bǔ)體水平較低，免疫防御功能低下，無(wú)法被有效清除的病原菌即可在腦脊液中被檢出[12-14]。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者的腦脊液中檢出革蘭陽(yáng)性菌較多，占65.96%，明顯高于革蘭陰性菌，提示革蘭陽(yáng)性菌是引發(fā)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的主要病原菌。這也驗(yàn)證了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外其他研究指出的，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌已趨于革蘭陰性菌向革蘭陽(yáng)性菌轉(zhuǎn)變這一觀點(diǎn)[15-16]。

3.3開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌的耐藥性分析 大多數(shù)病原菌會(huì)對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，這主要與抗菌藥物特異性靶標(biāo)的突變、蛋白網(wǎng)絡(luò)的變化等因素有關(guān)，而這些因素又與抗菌藥物的廣泛、不合理使用密切聯(lián)系[17]。本研究中，革蘭陽(yáng)性菌主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布最多，約占總數(shù)的1/2。這兩種細(xì)菌對(duì)臨床常用的抗革蘭陽(yáng)性菌藥物均有不同程度的耐藥性，尤其對(duì)青霉素、紅霉素及苯唑西林高度耐藥，但兩者均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，提示萬(wàn)古霉素可作為革蘭陽(yáng)性菌所致顱內(nèi)感染的首選抗菌藥物。本研究顯示，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是革蘭陰性菌顱內(nèi)感染的兩種主要細(xì)菌，占總數(shù)的27.66%，兩者均對(duì)環(huán)丙沙星、阿米卡星、氨曲南及頭孢他啶呈高度耐藥，而對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較低，甚至對(duì)亞胺培南敏感。因此，對(duì)于革蘭陰性菌顱內(nèi)感染采用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療為宜。

另有研究指出，由于腦外傷患者在術(shù)前就可能受細(xì)菌入侵感染，造成腦外傷患者與非腦外傷患者的顱內(nèi)感染影響因素不同，病原菌的分布特征也有所差異[18]。因此對(duì)于術(shù)前存在腦部受損因素的患者應(yīng)加以區(qū)分診治。

綜上所述，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液中分布的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其具有多重耐藥特點(diǎn)。臨床上應(yīng)加強(qiáng)顱內(nèi)感染的病原菌監(jiān)測(cè)，掌握病原菌分布特征，同時(shí)結(jié)合藥敏分析結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用方案，提高抗感染效果。

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