鄧孝楨 （湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽 441000）

疝氣是小兒普外科常見疾病，其中腹股溝斜疝是小兒最為常見的疝氣類型。經(jīng)腹腔鏡下疝氣手術(shù)具有手術(shù)時間短，視野清晰、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點，因此在臨床中廣泛應(yīng)用。但是小兒群體因其特殊的解剖生理狀態(tài)，采用手術(shù)治療耐受性較差，且具有腹腔容積小、腹膜對CO2吸收較快，易受血流動力影響等問題，因此采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭员ＷC手術(shù)的順利進行及對術(shù)后患者的康復(fù)顯得尤為重要。本研究主要探討七氟醚與異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中應(yīng)用效果，為選擇適合的麻醉方式提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年10月～2016年10月在我院擬行腹腔鏡疝氣手術(shù)治療的120患兒作為研究對象，其中男78例，女42例，年齡（6.34±1.22）歲，體重5～38 kg。單側(cè)及雙側(cè)腹股溝斜疝分別82例、38例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查均無明顯心肺疾病、無先天性疾病、無肝腎功能障礙等疾病。采用隨機數(shù)字表法分為七氟醚＋瑞芬太尼組（A組）和異丙酚＋瑞芬太尼組（B組），各60例。所有患者均符合疝病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證，本研究均在家屬知情、同意的前提下進行。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測：術(shù)前30 min給予阿托品肌內(nèi)注射（0.01～0.02 mg／kg）。進入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測并記錄ECG、HR、Bp、SpO2等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)藥物均選擇芬太尼2μg／kg、異丙酚 2 mg／kg以及阿曲庫銨 0.5 mg／kg。待肌松效果滿意進行全身氣管插管麻醉且給予機械通氣，呼吸頻率維持14～22次／min，潮氣量調(diào)節(jié)至 8～12 ml／kg，維持血氧飽和度98%～100%。CO2氣腹建立后對呼吸機參數(shù)進行調(diào)節(jié)，氣腹壓力保持在9 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）左右，取低流量供氧模式。A組維持麻醉采用3%的七氟醚吸入維持，氧流量控制在3 L／min，吸入3 min后改為1%的七氟醚吸入，氧 流 量 1L／min；B 組 靜 脈 泵 注 異 丙 酚 40～100μg／（kg·min）。術(shù)中均持續(xù)對兩組患兒靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），靜脈輸注5%葡萄糖溶液。在手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟醚吸入和異丙酚靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中連續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹后 5 min（T2）、氣腹取消（T3）及術(shù)畢（T4）時各時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；在建立人工氣腹時采集外周血檢測腎素（R）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的水平；記錄患兒復(fù)蘇時間、拔管時間和惡心、嘔吐及躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)蘇時間是指在停用麻醉藥物后到患兒意識徹底恢復(fù)清醒所用的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)對比：兩組患兒MAP值在T1時與T0時相比均略有增加，B組患兒T2時MAP與T0時相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時兩組患兒MAP相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒T1時HR水平較T0時顯著增加（P＜0.05），B組患兒 T2時 HR水平顯著下降（P＜0.05）。兩組患兒SpO2水平在各時段對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒血流動力學(xué)變化（x±s）

2.2 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)：A組患兒術(shù)中的腎素（R）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患兒臨床指標(biāo)及不良反應(yīng)比較：兩組患兒手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組患兒睜眼時間及拔管時間顯著少于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組惡心、嘔吐及煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)畢及不良反應(yīng)的情況比較

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科比較常見的一種疾病，而腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)點，已獲得臨床普遍推廣。腹腔鏡疝氣手術(shù)首先要建立人工氣腹以擴大術(shù)中視野，術(shù)中最常用的灌注氣體是二氧化碳 （CO2），但是在建立起人工氣腹后導(dǎo)致膈肌抬高，加之術(shù)中手術(shù)體位的改變使得患兒腹壓增加、心排出量降低，引起反射性的心率加速［2］。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型μ-受體激動劑，具有阿片類藥物基本的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥效學(xué)作用［3］，鎮(zhèn)痛效果較強。由于其分子設(shè)計結(jié)構(gòu)中具有獨特的酯鍵，因此具有起效快且作用消失快等特點，對血流動力學(xué)影響較小，對麻醉深度和清醒速度更易于調(diào)控，并且并不依賴于肝腎代謝［4］。長時間應(yīng)用不會產(chǎn)生蓄積作用，停藥后10 min內(nèi)患兒即可恢復(fù)自主呼吸，所以對術(shù)后復(fù)蘇不會產(chǎn)生影響。但是在應(yīng)用瑞芬太尼也有可能帶來一定的不良反應(yīng)，比如心率減慢、呼吸受到抑制等，因此還需注意其在靜脈輸注過程中的速度。由于瑞芬太尼代謝快，停藥受鎮(zhèn)痛作用消失也快，因此應(yīng)注意患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理，以減少因疼痛所致的煩躁等不良反應(yīng)。

七氟醚是一種通過吸入達(dá)到麻醉效果的藥物，不增加患兒術(shù)中呼吸道的分泌物，并且對呼吸道的刺激性小，清醒后無復(fù)睡，麻醉深度和清醒時間比較容易控制，并且肝腎功能影響?。?］。同時，七氟醚不會增加心肌對兒茶酚胺類的敏感性，因此對患兒全身血流動力學(xué)影響不大。并且七氟醚不會導(dǎo)致心律失常，還具有一定肌肉松弛和鎮(zhèn)吐的作用，是較高效的吸入性麻醉藥［6］。有研究表明，6%～8%的七氟醚誘導(dǎo)迅速，因此既適用于麻醉誘導(dǎo)也適用于麻醉維持，與瑞芬太尼聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，有益于患兒群體［7］。異丙酚是一種靜脈麻醉藥，具有起效時間短、半衰期短并且鎮(zhèn)靜作用強等特點，連續(xù)靜脈泵入能夠維持患兒體內(nèi)血藥濃度，毒性作用?。?］。雖然異丙酚全身麻醉臨床效果較高，但卻不利于術(shù)中心率及血壓的維持［9］。本研究通過對七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼以異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼兩種麻醉方式的比較顯示，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組在術(shù)中全程的血液波動較輕，對血液循環(huán)的影響相對較小。特別是在建立人工氣腹時及氣腹后5min對患兒血壓、心率及血氧飽和度的影響都不顯著，同時縮短了患兒術(shù)后復(fù)蘇時間及拔管時間，從而使得手術(shù)得以順利實施，保證了手術(shù)的安全有效性。有研究表明，七氟醚能增加有效搏出量、降低后負(fù)荷，并且能改變組織供氧及灌注，這對于術(shù)中氣腹對血流動力學(xué)的影響是有利的。從應(yīng)激方面來看，手術(shù)可誘發(fā)患兒應(yīng)激反應(yīng)并激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得患兒茶酚胺類物質(zhì)釋放［10］，通過比較可知，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組患兒體內(nèi)腎素、腎上腺素及去加腎上腺素水平均低于異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼組。從中筆者可以推論出七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼可以緩解術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，從這一方面也縮短了術(shù)后的蘇醒時間及拔管時間。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的麻醉效果更加突出，術(shù)中可以減輕氣腹對患兒血壓、心率及血氧飽和度等血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，更加具有可控性，并有助于緩解術(shù)中應(yīng)激，促進術(shù)后的復(fù)蘇，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為七氟醚吸入麻醉聯(lián)合瑞芬太尼是小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)較為安全、可行的麻醉方式。

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