歐榮華，蔣香梅 （四川省德陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 德陽 618000）

眾所周知，心血管病目前已成為威脅人類健康的第一大類疾病，其發(fā)病率高、致死率、致殘率高。多數(shù)心血管疾病患者年齡大，不能規(guī)律地參加鍛煉，全身情況差，自身免疫功能低下，極容易合并細(xì)菌感染性疾病，包括呼吸道感染、泌尿系感染、胃腸道感染等，細(xì)菌感染也為多數(shù)心血管疾病患者病情加重，住院甚至死亡的重要誘因。住院心血管疾病患者的治療，除自身原發(fā)心血管疾病外，還應(yīng)注意加強(qiáng)合并的細(xì)菌感染性疾病的防治。合理、規(guī)范抗感染治療，避免抗生素濫用，對心血管疾病患者的綜合治療，改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后非常重要。本研究分析了我院2013年1月～2016年12月心血管內(nèi)科住院患者合并細(xì)菌感染的情況，旨在為心血管疾病患者合并細(xì)菌感染的有效防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共入選我院心血管內(nèi)科自2013年1月～2016年12月間收治的合并細(xì)菌感染的住院心血管疾病患者共2 197例，男1 269例，女928例；年齡28～95歲，平均（51.41±7.51）歲；住院時(shí)間7～62 d，平均（16.8±3.1）d；病程為1～14年，平均（7.4±1.6）年?；颊叩闹饕A(chǔ)心血管疾病包括冠心病、高血壓急癥、心律失常、心臟瓣膜病、心肌病、急性心肌炎、先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑?，所有患者均符合試驗(yàn)的要求。

1.2 儀器及鑒定卡：一般細(xì)菌用鑒定儀為BD公司Phoenix 100；細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)卡，指示劑購自美國BD公司；流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及真菌的鑒定儀器及試劑、藥敏試驗(yàn)卡均購自法國梅里埃公司。培養(yǎng)基血平板、麥康凱平板、巧克力平板，購自廣州迪景公司，均參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）要求配制。

1.3 方法：收集心血管內(nèi)科有心血管病合并細(xì)菌感染2197例患者的痰、尿、分泌物、胸腹水等作為標(biāo)本，按照標(biāo)準(zhǔn)操作接種于萬古霉素巧克力樣平板、麥康凱平板和血平板，置于35℃二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)24～48 h，挑取可疑常見病原菌，采用美國進(jìn)口自動生物鑒定／藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)；苛養(yǎng)菌和真菌采用梅里埃公司的ATB系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏檢測，所有試驗(yàn)嚴(yán)格按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株（銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923等）均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用WHONET5.5軟件對所測菌株的藥敏結(jié)果等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者病原菌分布狀況：2 197例患者標(biāo)本通過病原菌分離培養(yǎng)，有682例患者培養(yǎng)出病原菌，得到741株無重復(fù)病原菌，其中革蘭陰性菌590株（79.6%）、革蘭陽性菌115株（15.5%）、真菌36株（4.86%）。分離率按照從高到低的順序分別為克雷伯氏菌190株（25.6%）、銅綠假單細(xì)胞桿菌91株（12.28%）、大腸埃希菌83株（11.20%）、流感嗜血桿菌63株（8.50%）、不動桿菌 58株（7.83%）肺炎鏈球菌 47株（6.34%）以及金黃色葡萄球菌42株（5.67%）各類致病菌在不同標(biāo)本中的構(gòu)成情況見表1。

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌：肺炎克雷伯氏菌對于所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性低，都低于30%以下，肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率為18%。大腸埃希菌對于氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑林的耐藥率已經(jīng)達(dá)到70%以上；對頭孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐藥率均在50%以上；對于喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性在30%左右，ESBLs檢出率為54%。陰溝腸桿菌除對天然耐藥的抗生素之外，其他的抗菌藥物耐藥率都是低于30%。對革蘭陰性桿菌腸桿菌科而言，還未對碳青霉素類抗生素產(chǎn)生耐藥性。見表2。

表1 分離出的致病菌的構(gòu)成表（株）

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性（%）

2.2.2 非發(fā)酵菌及流感嗜血對抗菌藥物的耐藥性：鮑曼不動桿菌除天然耐藥外，對于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，對于其他的抗菌藥物的耐藥性在40%及以下。而銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等抗菌藥物的天然耐藥外，其他的抗菌藥物的耐藥性在20%及以下。心血管科分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為60%，高于我院分離的流感嗜血的平均水平，復(fù)方磺胺的耐藥率為68%，四環(huán)素的耐藥率為80%，其余抗生素的耐藥率均低于30%。見表3。

表3 非發(fā)酵菌及流感嗜血對抗菌藥物的耐藥性（%）

2.2.3 陽性球菌耐藥性：金葡菌對青霉素的耐藥率高達(dá)97.6%、對氨芐西林耐藥率為86.1%，對克林霉素和紅霉素的耐藥率均在40%以上，MRSA檢出率為42%。肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺的耐藥率達(dá)到97.2%，對克林霉素以及紅霉素的耐藥率均達(dá)到80%以上，還沒產(chǎn)生對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；所有的陽性菌均未對萬古霉素產(chǎn)生耐藥性。見表4。

表4 陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性（%）

3 討論

心血管疾病已成為我國居民的第一大死亡原因，且其發(fā)病率和死亡率正逐年上升，因心血管疾病住院的患者也呈井噴之勢，許多大的心臟中心一床難求。同時(shí)隨著心血管疾病診治技術(shù)水平提高，心血管疾病患者預(yù)后逐漸改善，生存期越來越長，因此近年心血管內(nèi)科病房住院患者以中老年患者居多，尤其是80歲以上患心血管疾病老人住院比例有逐年上升趨勢。隨著心血管疾病患者年齡增加、病程延長以及并發(fā)癥逐漸增多，其全身情況越來越差，自身免疫力逐漸下降，合并感染性疾病 （如肺部感染等）幾率越來越大［1］，所以近幾年來我院心血管疾病住院患者合并感染性疾病者越來越多，嚴(yán)重影響患者的總體預(yù)后。因此，住院心血管疾病患者除要關(guān)注本身心血管疾病治療之外，還應(yīng)更多關(guān)注其同時(shí)合并的感染性疾病的防治。

本研究分析了我院心血管內(nèi)科自2013年1月～2016年12月間住院收治的合并細(xì)菌感染的住院患者的主要易感染部位、常見病原菌及其耐藥情況。發(fā)現(xiàn)感染部位以呼吸道感染最多，其次為泌尿系感染，再次為血流感染，腦脊液及傷口感染不多。2 197例患者送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果682例為陽性，培養(yǎng)出的細(xì)菌741株，以革蘭陰性菌為主 （達(dá)79.6%），主要包括肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血桿菌等；革蘭陽性菌 （僅15.5%）主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；還分離出少量的真菌（約4.86%）。在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，分離的鮑曼不動桿菌主要來自反復(fù)再入院患者，可能與多次住院發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)。

心血管疾病住院患者多數(shù)年齡大、病程長、免疫力差、并發(fā)癥多，極易合并感染性疾病，且本身的心血管疾病與感染性疾病間可能相互影響，形成惡性循環(huán)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后，住院期間可能反復(fù)使用各種不同抗菌機(jī)制抗生素，甚至多種抗生素聯(lián)合使用，由此可能產(chǎn)生越來越多的耐藥菌，導(dǎo)致臨床醫(yī)師最終藥物選擇困難［2］。本研究收集了2013年1月～2016年12月間住院收治的心血管疾病合并細(xì)菌感染患者分離細(xì)菌的耐藥情況，從中可以發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對于第三代頭孢菌素、喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性低，都低于30%以下，其中肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs陽性率為19.8%。大腸埃希菌對于氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑林的耐藥率已經(jīng)達(dá)到70%以上；對頭孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐藥率均在50%以上；其中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs陽性率為54.3%，對于喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性在30%左右。陰溝腸桿菌除對天然耐藥的抗生素之外，其他的抗菌藥物耐藥率都低于30%。對革蘭陰性桿菌腸桿菌科而言，這些結(jié)果均低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院、醫(yī)生不同用藥習(xí)慣等有關(guān)［3］。鮑曼不動桿菌除天然耐藥外，對于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，對于其他的抗菌藥物的耐藥性在40%及以下。而銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等抗菌藥物的天然耐藥外，其他的抗菌藥物的耐藥性在20%及以下。心血管科分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為60%，高于我院分離的流感嗜血的平均水平，復(fù)方磺胺的耐藥率為68%，四環(huán)素的耐藥率為80%，其余抗生素的耐藥率均低于30%。金黃色葡萄球菌青霉素、氨芐西林耐藥率均超過80%，克林霉素以及紅霉素的耐藥率均超40%，肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺的耐藥率達(dá)到97.2%，對克林霉素以及紅霉素的耐藥率均達(dá)到80%以上，所有的陽性菌均未對萬古霉素產(chǎn)生耐藥性。

心血管內(nèi)科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中，除重點(diǎn)關(guān)注治療患者本身所患心血管疾病外，還應(yīng)全面分析患者全身情況，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的感染性疾病，盡早做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)與臨床微生物學(xué)專家合作，盡早予以合理規(guī)范的抗生素治療，避免抗生素濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生，對于改善患者整體預(yù)后非常重要。

［1］ 王玲玲，唐京京，蔣光仲，等.慢性心力衰竭患者肺部真菌感染病原學(xué)分析與治療研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，（12）：2692.

［2］ 胡大一.中國心血管疾病預(yù)防治療及康復(fù)若干思考［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（4）：253.

［3］ 張旭輝，劉世明，吳曉峰，等.心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染病原菌及感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：70.