呂培標，黃江龍，李柳芳，毛常青，王志發(fā)，李 俊

（1.中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普通外科，廣東 梅州514000；2.中山大學附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510630）

近些年來，隨著腹腔鏡技術發(fā)展、設備的更新，胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療得到蓬勃發(fā)展，手術理念的更新帶給患者不一樣的未來，雖然手術安全性比之前明顯提高，但術后外科并發(fā)癥仍是人們關注的重要問題。腹腔鏡根治性全胃切除術適用于中上部胃癌患者，但由于手術難度較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，預防術后并發(fā)癥成為腹腔鏡根治性全胃切除術的重要問題之一［1］?，F將我院2014年10月～2017年10月收治60例胃癌行腹腔鏡全胃切除根治術，依據術后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組，采取并發(fā)癥Clavien-Dindo分級情況解析并發(fā)癥組，并綜合分析并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，旨在為臨床規(guī)避術后并發(fā)癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧我院2014年10月～2017年10月收治60例行腹腔鏡全胃切除根治術患者資料，術前均經胃鏡、病理活檢明確診斷為胃中、上部癌，影像學檢查未發(fā)現腹腔、盆腔、肝、肺等處種植轉移，需行全胃切除術，臨床資料完整，對研究知情同意，經醫(yī)院倫理學委員會批準者［2］。排除標準［3］：手術禁忌證；麻醉禁忌證；身體不耐受手術；合并其他臟器疾??；大面積淋巴轉移；腹腔鏡手術禁忌證；術中見腫瘤腹腔播散、遠處轉移。依據術后是否發(fā)生并發(fā)癥分成兩組，發(fā)生并發(fā)癥11例為并發(fā)癥組，其中男7例，女4例，腹部有手術史3例，腫瘤位于胃上部4例，中部7例，平均血紅蛋白 （121±11）g／L。另49例為正常組，其中男31例，女18例，腹部有手術史13例，腫瘤位于胃上部上17例，中部32例，平均血紅蛋白 （120±12）g／L。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：兩組術前均按常規(guī)準備，采用2D高清腹腔鏡，氣管插管全身麻醉，術者站于患者左側，助手站于患者右側，扶鏡者站于患者兩腿之間。采用五孔法，臍下2 cm置入10 mmtrocar建立氣腹，維持壓力為12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa），臍水平線與左右鎖骨中線交點上方約2 cm處各放置5 mm及12 mm trocar，左右腋前線肋弓下約2 cm處各放置12 mm及5 mm trocar。手術嚴格按照日本第14版 《胃癌處理規(guī)約》標準進行淋巴清掃 （包括脾門淋巴結清掃）和根治性全胃切除，取上腹部正中5cm輔助切口移除標本并行Roux-en-Y重建消化道，并漿肌層加固吻合口，遵循無瘤操作原則。

1.3 并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級：Clavien-Dindo分級系統(tǒng)是根據術后并發(fā)癥的嚴重程度和對并發(fā)癥進行相應的處理情況，將術后并發(fā)癥分為Ⅰ級至Ⅴ級，任何沒有生命危險異于術后恢復過程，可對癥處理 （解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調節(jié)電解質、物理治療等），無需藥物及其他治療為Ⅰ級；需提供藥物治療 （如輸血和全腸外營養(yǎng)）為Ⅱ級；需介入治療為Ⅲ級，并分為不需要全身麻醉的Ⅲa級和需要全身麻醉的Ⅲb級；需ICU管理Ⅳ級，單個器官衰竭分為Ⅳa級，多個為Ⅳb級；因并發(fā)癥而死亡為Ⅴ級。Charlson合并癥指數為積分性評分方式，基礎疾病設置評分為1；中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等設置評分為2；中重度肝臟疾病設置評分為3；艾滋病、轉移性腫瘤設置評分為4。腹腔鏡全胃切除術后出現的外科系統(tǒng)相關并發(fā)癥，主要包括切口感染、切口裂開，術后出血、吻合口瘺、術后梗阻、腹腔感染，還包括一些副損傷如脾動脈閉造成脾梗死等。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 19.0軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數采用百分比表現，數據相比采取χ2校驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后外科并發(fā)癥發(fā)生情況：研究最終納入60例患者，11例患者發(fā)生手術并發(fā)癥，占18.33% （11／60），而49例未發(fā)生并發(fā)癥；依據Clavien-Dindo分級系統(tǒng)將此并發(fā)癥進行分級，并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級，分別為8.3%、3.3%，而其中Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅵ級分別占3.3%、1.6%和1.6%。并發(fā)癥發(fā)生率首位的是吻合口瘺（27.27%），其他主要并發(fā)癥包括切口問題和腹腔感染，均占18.18%，而術后腸梗阻、腹腔出血、脾梗死均各發(fā)生1例 （9.09%）。Ⅰ級切口感染1例 （9.09%），Ⅱ級切口裂開1例 （9.09%），吻合口瘺3例 （27.27%），腹腔感染2例（18.18%），Ⅲa級和Ⅲb級各1，其中Ⅲa級吻合口瘺1例（9.09%），Ⅲb級術后腸梗阻1例 （9.09%），Ⅳ級腹腔出血1例 （9.09%），Ⅴ級脾梗死1例 （9.09%）。

2.2 兩組患者手術及基本情況對照：從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術時間與術中出血量而言，兩組差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者手術及基本情況對照［例（%）］

3 討論

伴隨著我國經濟的飛速發(fā)展，國民水平不斷進步，飲食結構也隨之變化，消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率亦隨之增長。而胃部疾病以其隱匿，不易察覺為特點，長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤［4］。我國醫(yī)療水平也隨著國家的發(fā)展而進步，以往常規(guī)開腹切除惡性腫瘤的手術方法已逐步淘汰。以微創(chuàng)而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術者的青睞，而腹腔鏡胃癌全胃切除術可達到與傳統(tǒng)開腹手術相當手術效果，證實了其在技術的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復雜、脾門淋巴結清掃及重建消化道困難，因此對手術過程、術后護理均為較大的挑戰(zhàn)［5］。而手術安全性的指標則為并發(fā)癥的發(fā)生率，但是因分級定義不同，多數無法橫向比較，直到出現Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，是2004年Clavien、Dindo等制定的手術并發(fā)癥分級標準，于2009年進行了改良，經過多年發(fā)展，該系統(tǒng)為術后并發(fā)癥的定義和嚴重程度分級提供客觀、有效的主要評判方法。本研究中可見并發(fā)癥以吻合口問題及術后感染為主，與其他報道相一致。而決定手術是否成功的并發(fā)癥的發(fā)生原因并不一致，是否可以根據患者發(fā)生并發(fā)癥與否的異同來判斷出影響因素，從本研究中可明顯看出，并發(fā)癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級。從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術時間與術中出血量而言，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。目前高齡患者不適腹腔鏡手術的禁忌，其身體重要臟器的生理功能及代償儲備功能與中青年患者相比，功能均有所下降，且常常伴發(fā)基礎疾病，而對受手術和麻醉的能力耐受較差，術后極易并發(fā)癥甚至術后死亡。BMI較高時，多數腹圍較大，腹腔存在較厚的脂肪層，對于置鏡、解剖術野清晰與否存在著一定的影響性，增加了手術的困難程度，延長了手術時間。而較大與較深的腫瘤浸潤，均會增加手術難度，發(fā)生與BMI類似結果。筆者認為，在術前應對患者全面評估，加強圍術期干預措施，以降低術后發(fā)生并發(fā)癥風險，無法規(guī)避風險則需降低至最小，已達到滿意的手術效果。本組研究結果與陳秋賢等研究結果相近［6］。

綜上所述腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后并發(fā)癥Clavien-Dindo以Ⅱ級為主，高齡、高體脂數、腫瘤較大、浸潤較深，術中出血量大應警惕外科并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Lee JH，Ahn SH，Park DJ，et al.Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.World JSurg，2012，36（10）：2394.

［2］ 盧 昕，孟慶彬，邵永勝.進展期近端胃癌近端胃與全胃切除的對比研究［J］.中華普通外科雜志，2016，31（2）：97.

［3］ 杜一鴻，劉云莉，李明杰.96例手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術臨床分析［J］.中華普外科手術學雜志（電子版），2017，11（4）：323.

［4］ Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Evaluation of laparoscopic total gastrectomy for advanced gastric cancer：results of a comparison with laparoscopic distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2016，30（5）：1988.

［5］ 王曉陽.腹腔鏡輔助根治性全胃切除術治療進展期胃癌的臨床研究［D］.山東大學：2016.

［6］ 陳秋賢，蔡麗生，方順勇，等.腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（2）：120.