卿 帥，徐連生，王曉軍 （四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000）

臂叢神經(jīng)阻滯因麻醉效果確切，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾小，仍然是我國(guó)上肢手術(shù)首選的麻醉方法。由于老年患者常合并高血壓、冠心病等疾病，圍術(shù)期緊張常導(dǎo)致血壓升高、心率增快，使圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率增加，因此術(shù)中鎮(zhèn)靜尤為重要。作為最新一代α2-受體激動(dòng)劑，右美托咪啶具有劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜及催眠作用，可同時(shí)作用于中樞及外周的α2-受體，具有止痛和交感阻滯作用，增強(qiáng)麻醉效果，而廣泛用于臨床：維持麻醉血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［1-3］，輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］，ICU鎮(zhèn)靜［5］，術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜［6］加入局部麻醉藥中縮短局部麻醉藥起效時(shí)間和延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間［7-10］。但是不同的報(bào)道，使用右美托咪啶的誘導(dǎo)及維持的使用劑量各不相同。對(duì)于老年人的右美托咪啶使用鎮(zhèn)靜劑量報(bào)道相對(duì)較少［11］，本試驗(yàn)研究不同負(fù)荷劑量的右美托咪啶輔助臂叢鎮(zhèn)靜的效果及不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年6月～2016年12月我院住院的90例擬在臂叢麻醉下?lián)衿谛猩现中g(shù)的患者。年齡60～84歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無(wú)聽(tīng)力障礙、老年癡呆、精神疾患史，無(wú)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或肝腎功能障礙疾病，術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期使用抗精神病藥物者。90例患者分為三組：右美托咪定 D1組（0.2μg／kg），D2組（0.4μg／kg），D3組（0.6μg／kg），兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間，失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：術(shù)前禁食禁飲6 h，入室建立靜脈通道。飛利浦MP90監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)MAP、HR、RR、ECG、SpO2，以2%利多卡因5 ml、生理鹽水5 ml及0.894%羅哌卡因15 ml共計(jì)25 ml混合液，于斜角肌間隙注射，觸及異感后推藥。測(cè)定麻醉平面確切后，于手術(shù)開(kāi)始10 min前泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248），其中D1組泵注0.2μg／kg；D2組泵注 0.4μg／kg；D3組泵注右美托咪啶0.6μg／kg，設(shè)定10 min泵完。

1.3 觀察指標(biāo)：使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)、給藥結(jié)束 、給藥后5 min、10 min、20 min、30 min時(shí) Ramsay評(píng)分、MAP［平均動(dòng)脈壓 ＝（收縮壓 ＋2×舒張壓）／3］、HR、RR、SpO2。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分煩躁不安；2分安靜合作；3分嗜睡能聽(tīng)從命令；4分睡眠狀態(tài)能喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為淺麻醉狀態(tài)。收縮壓＞150 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）或 MAP上升大于基礎(chǔ)值30%視為血壓升高，靜脈注射烏拉地爾10 mg；收縮壓小于90 mm Hg或MAP降低超過(guò)基礎(chǔ)值30%則視為低血壓，靜脈滴注麻黃素 5 mg；心率 ＜55次／min則靜脈滴注阿托品0.3 mg；SpO2低于90%視為氧飽和度下降，給予吸氧，放置口咽通氣道。觀察Ramsay評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)變化、需要處理的不良事件例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較行重復(fù)數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況：三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分、MAP、HR比較：D2、D3組T1～T4Ramsay評(píng)分高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D2、D3組 T1～T4Ramsay評(píng)分高于 T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4Ramsay評(píng)分高于 D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D3組T1～T4Ramsay評(píng)分高于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4HR低于 T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4HR低于D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D3組T1～T4HR低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組患者一般狀況比較（x±s，n＝30）

表2 三組患者Ramsay評(píng)分、MAP、HR、R比較（x±s）

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：三組患者在惡心、嘔吐、聲嘶、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但D1組有2例患者發(fā)生血壓升高，給予烏拉地爾10 mg后降至正常范圍，D3組有3例患者 HR＜60次／min，給予阿托品0.3 mg后回升正常，有2例患者舌后墜，SpO2下降（＜90%），放置口咽通氣道，吸氧后回升正常。

3 討論

老年患者各個(gè)器官都存在不同程度的退化，尤其是心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)中的緊張，手術(shù)及周圍環(huán)境的刺激都可能引起血壓升高，氧耗增加，加重原有的基礎(chǔ)疾病，增加圍手術(shù)期的心腦血管事件的發(fā)生率，因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜顯得尤其重要。而老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)的退化，對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物尤其敏感，傳統(tǒng)的苯二氮及阿片類藥物可能引起嚴(yán)重的呼吸抑制，而引起不良事件。作為一種新型的腎上腺素能α2-受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛等多重作用。其作用于腦干的藍(lán)斑核而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，與傳統(tǒng)的作用下丘腦的藥物引起的“剝奪睡眠”不同，右美托咪定作用腦干產(chǎn)生的是自然睡眠［12］，更有利于患者的復(fù)原及修復(fù)，可以術(shù)中喚醒，而不會(huì)引起非自然睡眠所致的認(rèn)知、情緒、學(xué)習(xí)、免疫功能的異常［13］。與傳統(tǒng)藥物相比較，右美托咪定在維持較高血藥濃度時(shí)也能維持正常呼吸的驅(qū)動(dòng)力，而維持正常的血氧飽和度，因此尤其適合門診手術(shù)及需要快速蘇醒的患者［14-16］。此外，右美托咪定還有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。由此可見(jiàn)，右美托咪定尤其適用于老年患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在輔助臂叢麻醉時(shí)有很好的劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)也能不同程度的減慢心率，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，其中D1組血壓和心率，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和用藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中有2例患者出現(xiàn)血壓升高，給予烏拉地爾10 mg降至正常，考慮鎮(zhèn)靜不足，術(shù)中緊張所致，該結(jié)果提示0.2μg／kg右美托咪定用于老年人的鎮(zhèn)靜劑量偏小，鎮(zhèn)靜不足。與用藥前相比較，D2、D3組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯提高，HR顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示0.4μg／kg及0.6μg／kg右美托咪定都有良好的鎮(zhèn)靜效果，F(xiàn)araj W等研究發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定靜脈泵注和加入局部麻醉藥外周神經(jīng)阻滯一樣，都有延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間的效果，可能是右美托咪定和局部麻醉藥的協(xié)同作用［17］。但是D3組患者有兩例患者出現(xiàn)舌后墜，SpO2低于90%，給予面罩吸氧，口咽通氣道后SpO2上升至正常；有3例患者出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品后回升至正常水平。該結(jié)果提示0.6μg／kg右美托咪定用于老年人的鎮(zhèn)靜劑量可能偏大，有引起鎮(zhèn)靜過(guò)度及引起心率嚴(yán)重下降的危險(xiǎn)的可能。

綜上所述，0.4μg／kg右美托咪定用于老年人臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的輔助鎮(zhèn)靜是安全有效的最佳劑量。

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