周玉華

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

多發(fā)傷患者由于機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌水平的改變，對機(jī)體造成不良影響。為了有效減少不良應(yīng)激反應(yīng)給機(jī)體帶來的影響，降低病死率，多發(fā)傷患者術(shù)后大多需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理策略只是根據(jù)患者的治療情況遵醫(yī)囑用藥，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量較大，甚至需要長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜藥物和機(jī)械通氣相關(guān)不良反應(yīng)增加[2]。每日喚醒護(hù)理策略是近年來提出的新的鎮(zhèn)靜策略，需要護(hù)理人員每天對患者實(shí)施喚醒，其有助于醫(yī)生判斷患者病情，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究旨在探討多發(fā)傷術(shù)后患者實(shí)施每日喚醒護(hù)理策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年1月至2016年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的56例多發(fā)傷患者分為對照組和觀察組，每組28例。對照組：男16例，女12例；年齡24～56(34.2±4.6)歲；體質(zhì)量43～82(62.4±7.2)kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)為(12.4±4.2)分；致傷原因：車禍傷16例，墜落傷8例，刀刺傷4例。觀察組：男15例，女13例；年齡25～58(33.8±4.2)歲；體質(zhì)量42～83(62.2±7.6)kg；APACHEⅡ?yàn)?12.6±4.4)分；致傷原因：車禍傷15例，墜落傷7例，刀刺傷6例。所有患者有不同程度的外傷史，且接受手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)，并給予機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ和致傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)均有外傷史，確診為多發(fā)傷；(3)均在本院接受手術(shù)治療且術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷評分<8分者；(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；(3)發(fā)病前已存在意識障礙者；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.3護(hù)理方法所有患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵入，具體方法為：芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688)30～60 μg·h-1持續(xù)鎮(zhèn)痛，繼之以咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041)0.03～0.10 mg·kg-1靜脈注射后再以0.03～0.20 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，使鎮(zhèn)靜Ramsay評分維持在3～4分。對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療直到患者轉(zhuǎn)出ICU。觀察組患者于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療2～3 d后，生命體征、血流動力學(xué)穩(wěn)定時，實(shí)施每日喚醒護(hù)理策略，方法為：每日查房時(上午8：00～9：00)由主治醫(yī)生對患者進(jìn)行評估，在每日上午9：00停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，在停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物60～120 min后由護(hù)士輕輕喚醒患者，具體目標(biāo)為能喚醒患者，且患者可以回答簡單的問題并完成指令性動作；對于無法完全喚醒的患者以血壓升高和心率加快以及無意識的肢體運(yùn)動為目標(biāo)，使Ramsay評分維持在2～3分。當(dāng)患者達(dá)到上述目標(biāo)后繼續(xù)停止輸入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并觀察3～4 h，在此期間患者無呼吸急促和躁動癥狀視為喚醒成功，若患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的躁動和明顯的人機(jī)對抗則調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，使Ramsay評分維持在3～4分，觀察期間隨著患者的臨床癥狀變化隨時調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜深度，并對患者的鎮(zhèn)靜方案作出個體化總體評價[3]。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者意識好轉(zhuǎn)時間、蘇醒時間、機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、并發(fā)癥、住院費(fèi)用及ICU住院時間。

2 結(jié)果

2.12組患者意識好轉(zhuǎn)時間及蘇醒時間比較結(jié)果見表1。觀察組患者意識好轉(zhuǎn)時間及蘇醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者意識好轉(zhuǎn)時間及蘇醒時間比較

組別n意識好轉(zhuǎn)時間/d蘇醒時間/d對照組285．3±2．16．4±2．3觀察組282．0±0．93．5±1．4t3．5633．426P<0．05<0．05

2.22組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率分別為28.6%(8/28)、42.9%(12/28)、32.1%(9/28)；觀察組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率分別為3.6%(1/28)、10.7%(3/28)、7.2%(2/28)；觀察組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.265、3.146、3.308，P<0.05)。

2.32組患者機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、住院費(fèi)用和ICU住院時間比較結(jié)果見表2。與對照組比較，觀察組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物量及住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、住院費(fèi)用和ICU住院時間比較

組別n機(jī)械通氣時間/d鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物量/mg芬太尼總劑量咪達(dá)唑侖總劑量住院費(fèi)用/萬元ICU住院時間/d對照組287．8±3．552．6±11．3127．8±26．25．8±0．69．8±3．2觀察組285．6±2．712．8±33．875．2±22．83．9±0．56．6±2．6t2．6355．3874．7827．4372．864P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

3 討論

多發(fā)傷患者由于早期劇烈疼痛、失血等原因?qū)е麦w內(nèi)發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，術(shù)后適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以有效減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體損傷，有利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情恢復(fù)。但是，過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜往往會增加患者入住ICU的時間和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，使得藥物不良反應(yīng)大大增加，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。近年來，臨床醫(yī)生越來越多地注意到過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛帶來的負(fù)面影響，因此提出了每日喚醒護(hù)理策略，為ICU患者的鎮(zhèn)靜治療提供了新方案[5]。這一新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略符合淺鎮(zhèn)靜策略，即在患者度過早期的危重癥時期，待生命體征逐漸穩(wěn)定后，即適當(dāng)減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力度，這一策略不但可以隨時判斷患者的意識狀況，而且可以有效減少深度鎮(zhèn)靜帶來的各種并發(fā)癥，如反流誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。部分護(hù)理人員由于擔(dān)心減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時患者會出現(xiàn)自行拔管的狀況，引起患者耗氧量增加和不良事件的發(fā)生[6]，故每日喚醒護(hù)理策略需要醫(yī)生和護(hù)理人員相互協(xié)作完成。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者機(jī)械通氣時間及ICU住院時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量小，住院費(fèi)用少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次證實(shí)了每日喚醒策略所具有的優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者意識好轉(zhuǎn)時間和蘇醒時間較對照組顯著提前，而且治療期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥如譫妄、反流誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低，這與患者蘇醒時間提前及早期拔管有關(guān)，越早蘇醒和拔除氣管插管對于患者來說不僅舒適度明顯增加，而且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，對于患者的恢復(fù)非常有利[7]。此外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量減少也可以減輕患者肝腎功能損傷，尤其合并肝腎功能損傷的患者獲益較大。

作者認(rèn)為，在實(shí)施每日喚醒策略時要注意以下幾點(diǎn)：(1)每日喚醒策略要求每日喚醒并將Ramsay評分維持在2～3分，因此，要嚴(yán)格評估Ramsay評分并精細(xì)調(diào)整藥物用量；(2)調(diào)整藥物期間可能會造成患者的躁動和人機(jī)對抗等情況，一旦出現(xiàn)這些狀況將會給患者的治療帶來很大的難度，因此，要進(jìn)行程序化管理和多次評估；(3)在每日喚醒策略實(shí)施過程中要嚴(yán)密注意觀察患者的循環(huán)、呼吸狀況，確保每日喚醒策略的安全實(shí)施[8]。

綜上所述，多發(fā)傷患者術(shù)后實(shí)施每日喚醒的護(hù)理策略可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量及住院時間。

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