時(shí)建榮，張瑞琪，穆艷麗

(濟(jì)源市中醫(yī)院婦科，河南 濟(jì)源 459000)

不孕癥是指婚后夫婦有正常的性生活，且未采取避孕措施，同居2 a而未受孕。排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要原因，包括持續(xù)性無(wú)排卵和有排卵但黃體功能不足2種類型[1]。目前，排卵障礙性不孕癥的臨床治療措施主要包括促排卵、加強(qiáng)黃體功能和超聲監(jiān)測(cè)排卵等。促排卵治療以增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和促進(jìn)卵子排出為主要目的。坤泰膠囊作為一種純中藥制劑，具有滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎益肝、交通心腎等功效[2]。研究顯示，坤泰膠囊可以改善卵巢功能和內(nèi)源性調(diào)節(jié)性激素水平[3]。本研究旨在探討坤泰膠囊聯(lián)合克羅米芬治療排卵障礙性不孕癥的療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年5月至2017年5月濟(jì)源市中醫(yī)院收治的排卵障礙性不孕癥患者100例，均符合排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并排除因免疫因素、生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變及男方因素導(dǎo)致的不孕患者。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組患者年齡26～38歲(32.5±4.6)歲，不孕時(shí)間3～15(4.6±1.7)a；觀察組患者年齡25～36(33.7±4.2)歲，不孕時(shí)間4～13(4.7±1.9)a；2組患者的年齡及不孕時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2治療方法2組患者從月經(jīng)第5天開(kāi)始給予克羅米芬(廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021970)100 mg，口服，每日1次，連用5 d。觀察組患者從月經(jīng)第5天開(kāi)始同時(shí)給予坤泰膠囊(貴陽(yáng)新天藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000083)4粒，口服，每日3次；至超聲檢查顯示卵泡成熟后停止用藥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1卵泡大小和數(shù)量、排卵率及子宮內(nèi)膜厚度和類型分別于治療前3 d、藥物治療第10天通過(guò)超聲測(cè)定卵泡大小和數(shù)量、子宮內(nèi)膜厚度和類型，同時(shí)觀察卵泡是否消失，計(jì)算排卵率，排卵率=排卵人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2子宮內(nèi)膜組織中白血病抑制因子(leukemiainhibitoryfactor，LIF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermalgrowthfactor，EGF)和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1)蛋白表達(dá)檢測(cè)分別于治療前3 d、藥物治療第10天采集患者子宮內(nèi)膜組織，固定、脫水、透明、浸蠟、包埋，制備石蠟標(biāo)本。采用免疫組織化學(xué)鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶法檢測(cè)子宮內(nèi)膜組織中EGF、IGF-1及LIF蛋白表達(dá)。石蠟標(biāo)本進(jìn)行脫蠟、抗原熱修復(fù)，加入正常兔血清封閉內(nèi)源性生物素后進(jìn)行磷酸鹽緩沖液清洗，滴加生物素標(biāo)記的二抗(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)，二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine，DAB)顯色，蘇木精(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)復(fù)染，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片，顯微鏡(日本Olympus 公司)下觀察。結(jié)果判定：LIF、EGF和IGF-1蛋白陽(yáng)性表達(dá)為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒。每張切片隨意挑選5個(gè)高倍視野(400倍)，應(yīng)用全自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)(上海山富科學(xué)儀器有限公司)進(jìn)行分析處理，測(cè)定子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF和IGF-1蛋白表達(dá)的吸光度值，取均值。

2 結(jié)果

2.12組患者成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型及排卵率比較治療前2組患者成熟卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.345、0.287，P>0.05)；與治療前比較，治療后2組患者成熟卵泡數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.564、4.006，P<0.05)；治療后觀察組患者成熟卵泡數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.352、4.576，P<0.05)；見(jiàn)表1。治療前，對(duì)照組患者子宮內(nèi)膜A、B、C型分別為11、15、24例，觀察組患者子宮內(nèi)膜A、B、C型分別為12、13、25例；治療后，對(duì)照組患者子宮內(nèi)膜A、B、C型分別為16、21、13例，觀察組患者子宮內(nèi)膜A、B、C型分別為26、17、7例；治療前2組患者子宮內(nèi)膜類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.212，P>0.05)；治療后2組患者子宮內(nèi)膜類型顯著優(yōu)于治療前(χ2=6.643、7.221，P<0.05)，且觀察組患者子宮內(nèi)膜類型顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.763，P<0.05)。治療前對(duì)照組和觀察組患者排卵率分別為30.0%(15/50)、28.0%(14/50)，治療后分別為44.0%(22/50)、76.0%(38/50)；治療前2組患者排卵率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.225，P>0.05)；治療后2組患者排卵率顯著高于治療前(χ2=17.231、14.456，P<0.05)，且觀察組患者治療后排卵率顯著高于對(duì)照組(χ2=8.125，P<0.05)。

表12組患者成熟卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度比較

組別n成熟卵泡數(shù)/個(gè)內(nèi)膜厚度/mm對(duì)照組50 治療前1．6±0．86．8±1．7 治療后2．2±0．5a8．1±1．2a觀察組50 治療前1．5±1．16．7±1．9 治療后4．1±1．1ab10．8±0．9ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.22組患者子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF及IGF-1表達(dá)比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前2組患者子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF及IGF-1蛋白表達(dá)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.023、0.978、0.053，P>0.05)；治療后2組患者子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF及IGF-1蛋白表達(dá)顯著高于治療前(t=3.784、4.675、4.273，P<0.05)，且觀察組患者子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF及IGF-1蛋白表達(dá)顯著高于對(duì)照組(t=4.009、4.287、5.009，P<0.05)。

表22組患者子宮內(nèi)膜組織中LIF、EGF及IGF-1表達(dá)比較

組別nLIFEGFIGF?1對(duì)照組50 治療前62．45±0．6987．02±11．2789．21±11．22 治療后70．53±1．87a111．12±10．62a101．47±5．67a觀察組50 治療前63．51±0．7884．12±12．3587．39±15．36 治療后92．03±1．91ab137．93±1．67ab120．29±4．61ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

3 討論

不孕癥是婦科常見(jiàn)病，引起女性不孕的原因比較復(fù)雜，主要與排卵障礙、慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥及免疫因素等有關(guān)[5]。排卵障礙是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一，近年來(lái)，排卵障礙性不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為影響女性生殖健康的重要問(wèn)題。女性排卵障礙的原因有很多，內(nèi)分泌紊亂、卵巢病變、飲食行為、體質(zhì)量、月經(jīng)周期變化及全身性疾病等均可引起排卵障礙[6]。在自然妊娠或輔助生育技術(shù)中，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的關(guān)鍵因素。通過(guò)超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性是目前最常用的方法。影響子宮內(nèi)膜容受性的因素眾多，包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型等。子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的重要因子，適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎種植的必備條件，而子宮內(nèi)膜過(guò)薄可導(dǎo)致胚胎種植率明顯降低。子宮內(nèi)膜類型包括A型、B型和C型，A型子宮內(nèi)膜更適于受孕，其次為B型和C型[7]。

目前，對(duì)于排卵性障礙性不孕癥患者主要采用藥物促排卵治療?？肆_米芬是治療排卵障礙性不孕癥的首選藥物，該藥對(duì)雌激素有弱的激動(dòng)與強(qiáng)的拮抗雙重作用，刺激排卵可能是在下丘腦部位，首先拮抗占優(yōu)勢(shì)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，促使黃體生成激素與促卵泡生成激素分泌增加，繼之刺激卵泡生長(zhǎng)，卵泡成熟后，雌激素釋放量增加，通過(guò)正反饋激發(fā)排卵前促性腺激素的釋放達(dá)峰值，促使排卵，進(jìn)而增加受孕率。但是，研究發(fā)現(xiàn)，克羅米芬具有抗雌激素作用，一方面能夠使宮頸黏液減少、變稠，造成精子通過(guò)宮頸時(shí)受到障礙；此外，還可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄而出現(xiàn)受精卵著床障礙[8-9]。坤泰膠囊作為一種促排卵的中藥，由于其能夠避免克羅米芬治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而越來(lái)越多地應(yīng)用于治療排卵障礙性不孕癥[10]。坤泰膠囊是一種純中藥制劑，由熟黃連、地黃、黃芩、茯苓、白芍、阿膠六味中藥制成，有滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎益肝、交通心腎之功效，在協(xié)助生殖方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，坤泰膠囊具有類雌激素作用，能夠有效地調(diào)節(jié)患者的雌激素水平，改善卵巢功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，增加胚胎著床成功率[11]。坤泰膠囊的促排卵效果與克羅米芬相比仍然存在一定的差距，但是二者聯(lián)合應(yīng)用不僅提高克羅米芬的促排卵作用，還能夠降低克羅米芬對(duì)子宮內(nèi)膜和宮頸黏液的不良影響。本研究結(jié)果顯示，克羅米芬聯(lián)合坤泰膠囊治療排卵障礙性不孕癥在改善成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型及排卵率方面均優(yōu)于單獨(dú)使用克羅米芬治療。

研究顯示，雌孕激素可以通過(guò)多種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、黏附分子等調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育[12]。EGF可以通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌的方式作用于靶器官，調(diào)節(jié)人類和動(dòng)物的組織器官的生長(zhǎng)發(fā)育，其可以啟動(dòng)細(xì)胞分裂、增殖和分化，促使一些離子交換，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成等[13-14]。人類子宮內(nèi)膜正常的周期變化中存在完善的IGF系統(tǒng)，通過(guò)直接或間接方式、自分泌或者旁分泌方式調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的增殖、生長(zhǎng)、分化和凋亡。LIF是一類具有多種生物學(xué)功能的白細(xì)胞介素家族中的一個(gè)多性能細(xì)胞因子，在不同的組織中發(fā)揮著不同的生物學(xué)活性[15]。研究顯示，LIF基因在促子宮內(nèi)膜發(fā)育成熟囊胚著床后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起重要作用[16]。本研究結(jié)果顯示，克羅米芬聯(lián)合坤泰膠囊能夠顯著提高LIF、EGF和IGF-1 蛋白表達(dá)，在促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚過(guò)程中起到了一定的作用。

綜上所述，坤泰膠囊聯(lián)合克羅米芬能夠顯著改善排卵障礙性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)卵子發(fā)育，提高排卵率。

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