張紅森，郭國(guó)營(yíng)

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外二科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

醫(yī)源性尿道狹窄多由經(jīng)尿道腔內(nèi)操作時(shí)損傷尿道黏膜引起，近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，醫(yī)源性尿道狹窄發(fā)生率逐漸升高。目前，尿道狹窄的治療方式主要有尿道擴(kuò)張、經(jīng)尿道腔內(nèi)切開術(shù)、尿道成形術(shù)等，但臨床療效報(bào)道不一。本研究旨在探討筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光治療醫(yī)源性尿道狹窄的臨床效果及安全性，旨在為臨床醫(yī)師選擇醫(yī)源性尿道狹窄的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2016年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外二科收治的醫(yī)源性尿道狹窄男性患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行尿道腔內(nèi)手術(shù)或操作后出現(xiàn)排尿阻塞性癥狀；(2)最大尿流率<10 mL·s-1(尿量大于200 mL時(shí)測(cè)定)；(3)逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影證實(shí)短段尿道狹窄(狹窄長(zhǎng)度≤2 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿道管腔完全閉塞；(2)神經(jīng)源性膀胱；(3)年齡<18歲；(4)多發(fā)尿道狹窄；(5)復(fù)發(fā)性狹窄及隨訪失敗。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入醫(yī)源性尿道狹窄患者48例，根據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組22例，年齡 25～85(56.1±5.4)歲；狹窄部位：前尿道狹窄5例，后尿道狹窄17例；狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm者18例，1.5～2.0 cm者4例；醫(yī)源性損傷原因：經(jīng)尿道腔鏡術(shù)后(電切鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡)18例，導(dǎo)尿后3例，經(jīng)尿道灌注化學(xué)治療后1例。對(duì)照組26例，年齡 30～81(53.3±5.2)歲；狹窄部位：前尿道狹窄4例，后尿道狹窄22例；狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm者22例，1.5～2.0 cm者6例；醫(yī)源性損傷原因：經(jīng)尿道腔鏡術(shù)后(電切鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡)23例，導(dǎo)尿后2例，尿道擴(kuò)張后1例，經(jīng)尿道灌注化學(xué)治療后2例。2組患者的年齡、狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度及損傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組給予經(jīng)尿道冷刀切除治療。患者腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉后取截石位，消毒鋪巾，F(xiàn)20尿道鏡(德國(guó)Storz公司)直視下進(jìn)鏡，觀察尿道狹窄情況，沿狹窄孔放射狀切開，深度達(dá)黏膜下層，長(zhǎng)度為內(nèi)外兩側(cè)超過狹窄瘢痕，單次或多次切開，直到尿道鏡順利通過，檢查狹窄部位，如果有殘余瘢痕組織，則予以切開，術(shù)畢退出尿道鏡，尿道內(nèi)留置F18硅膠氣囊尿管1周。

1.2.2觀察組給予筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光治療?；颊哐猜?lián)合麻醉后取截石位，消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入8/9.8Fr狼牌輸尿管鏡(德國(guó)Richard Wolf公司)，觀察尿道狹窄情況，經(jīng)狹窄孔置入斑馬導(dǎo)絲(美國(guó)Cook公司)，退出輸尿管鏡，保留斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次置入F6～F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄環(huán)，退出擴(kuò)張器，重新置入輸尿管鏡觀察擴(kuò)張情況，輸尿管鏡通過狹窄環(huán)，退出導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖(美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療激光設(shè)備公司)，設(shè)置功率(0.6～1.2 J，6～12 W)。為了避免熱損傷，光纖放置在距離瘢痕組織1～2 mm處。鈥激光氣化瘢痕組織并切開狹窄環(huán)12點(diǎn)位置，術(shù)畢退出輸尿管鏡，尿道內(nèi)留置F18硅膠氣囊尿管1周。

1.3術(shù)后處理患者均于拔除尿管當(dāng)天行尿流率檢查(如果排尿量<200 mL重復(fù)檢查)，如最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)<15 mL·s-1，則行尿道擴(kuò)張術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道擴(kuò)張次數(shù)及手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀量表(international prostate symptom scale，IPSS)評(píng)分、排泄后殘留尿量(postvoid residual，PVR)、Qmax；術(shù)后隨訪1 a，記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥及尿道狹窄復(fù)發(fā)情況(如Qmax持續(xù)<15 mL·s-1，經(jīng)尿道造影或尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄段為手術(shù)復(fù)發(fā))。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及尿道擴(kuò)張次數(shù)比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量、尿道擴(kuò)張次數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及尿道擴(kuò)張次數(shù)比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL尿道擴(kuò)張次數(shù)對(duì)照組2644．30±11．2031．30±10．7116．10±4．30觀察組2240．50±9．4010．52±12．408．50±2．20t1．5647．5123．715P>0．05<0．05<0．05

2.22組患者IPSS、PVR及Qmax比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前IPSS、PVR及Qmax比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.701、0.233、0.620，P>0.05)；2組患者術(shù)后IPSS、PVR顯著低于術(shù)前(tIPSS=29.641、35.412，tPVR=22.940、31.263，P<0.05)，Qmax顯著大于術(shù)前(t=-31.642、-43.507，P<0.05)；術(shù)后觀察組患者Qmax顯著大于對(duì)照組(t=-3.631，P<0.05)，但2組患者術(shù)后IPSS、PVR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.812、0.931，P>0.05)。

表22組患者IPSS、PVR及Qmax比較

組別nIPSS評(píng)分PVR/mLQmax/(mL·s-1)對(duì)照組26 術(shù)前23．72±4．0163．60±13．275．41±3．32 術(shù)后7．30±2．31a11．21±2．82a17．21±6．40a觀察組22 術(shù)前24．50±3．5062．34±12．415．30±3．40 術(shù)后6．40±1．95a10．12±2．30a22．15±5．32ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1a復(fù)發(fā)率比較觀察組患者發(fā)生附睪炎1例，暫時(shí)性尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(2/22)；對(duì)照組患者發(fā)生尿外滲2例，暫時(shí)性尿失禁3例，陰囊水腫3例，附睪炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%(10/26)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.493，P<0.05)。術(shù)后1 a內(nèi)，觀察組患者尿道狹窄復(fù)發(fā)2例(9.09%)，對(duì)照組患者尿道狹窄復(fù)發(fā)9例(34.62%)，觀察組患者尿道狹窄復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.395，P<0.05)。

3 討論

尿道狹窄是由于炎癥或創(chuàng)傷后尿道黏膜及周圍海綿體纖維化而引起的尿道管腔狹窄，可涉及尿道口至膀胱頸的任何一段尿道。尿道狹窄患者可出現(xiàn)阻塞性下尿路癥狀，并可出現(xiàn)膀胱結(jié)石、反復(fù)感染、尿瘺、慢性腎功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。按照發(fā)病原因可將尿道狹窄分為有特發(fā)性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄和外傷性尿道狹窄。近年來，隨著泌尿外科腔內(nèi)治療的增多，醫(yī)源性尿道狹窄發(fā)生率逐漸升高，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)源性尿道狹窄占尿道狹窄患者的33%～45%[2]，我國(guó)醫(yī)源性尿道狹窄占尿道狹窄患者的34.18%[3]。

醫(yī)源性尿道狹窄一般發(fā)現(xiàn)及時(shí)，診斷明確，且多為短段尿道狹窄，如處理不妥當(dāng)，將增加患者的痛苦[4-5]。傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張為盲性擴(kuò)張，操作時(shí)可能出現(xiàn)失血過多、尿道穿孔、尿外滲、直腸損傷、假道形成等并發(fā)癥，且尿道擴(kuò)張只是對(duì)尿道瘢痕的擠壓及撕裂，并未徹底切除瘢痕，長(zhǎng)期療效欠佳[6]。開放手術(shù)如尿道成形術(shù)等的臨床療效確切，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)技術(shù)要求高、臨床操作困難及出血、尿漏的風(fēng)險(xiǎn)性，臨床大范圍(尤其基層醫(yī)院)開展困難[7]。經(jīng)尿道腔內(nèi)治療因其安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所接受，直視下尿道狹窄冷刀內(nèi)切開術(shù)可通過內(nèi)鏡直視下對(duì)尿道瘢痕組織進(jìn)行切割、松解，達(dá)到擴(kuò)張尿道內(nèi)腔的目的，但由于瘢痕組織不能完全切除而存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鈥激光是由脈沖固體激光器產(chǎn)生的一種新型激光，組織吸收深度短(0.4 mm)，具有止血、消融、凝血、碎石等優(yōu)良性能。在高能量水平，鈥激光切割狹窄具有良好的止血效果和最小的組織熱損傷，是切除尿道瘢痕組織較理想的工具[8]。導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器的應(yīng)用克服了盲性擴(kuò)張的缺點(diǎn)，且擴(kuò)張器質(zhì)地軟硬適中，能順應(yīng)尿道特點(diǎn)而彎曲，使用F6～F18筋膜擴(kuò)張器根據(jù)需要依次擴(kuò)張，避免了尿道大出血、假道形成等風(fēng)險(xiǎn)[9]，擴(kuò)張后應(yīng)用鈥激光切除瘢痕組織，鈥激光較強(qiáng)的切割凝血功能以及淺吸收特點(diǎn)，能較好地切除瘢痕，且能減少瘢痕再形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、尿道擴(kuò)張次數(shù)顯著少于對(duì)照組，術(shù)后觀察組患者Qmax顯著大于對(duì)照組。鈥激光具有較好的凝血性能，因此術(shù)中出血量少，手術(shù)視野更清晰，一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間；鈥激光具有較好的切割性能，瘢痕組織切割徹底，因此術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)較少，術(shù)后尿流率得到更大改善。尿道狹窄術(shù)后常見并發(fā)癥有陰莖勃起功能障礙、尿失禁、尿外滲、血尿、附睪炎、尿潴留、陰囊水腫等[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及尿道狹窄復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。因筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲先行擴(kuò)開尿道，避免了激光操作時(shí)誤傷，鈥激光切割精確，組織吸收淺，從而降低了術(shù)中尿外滲及組織水腫發(fā)生率。對(duì)照組患者行尿道瘢痕切開時(shí)不能完整地切除瘢痕組織，而觀察組患者瘢痕切除更徹底，因此，觀

察組患者術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光治療醫(yī)源性短段尿道狹窄具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少、安全性好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。

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