劉 波，華婷婷，趙媛媛，王新友，張建宏，楊世昌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神二科，河南 新鄉(xiāng) 453002)

精神分裂癥是一種患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率高的重性精神疾病[1-2]，全球患病率約為4‰[3]，且多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性遷延性疾病。精神分裂癥多起病于青壯年，其臨床表現(xiàn)以思維障礙、感知覺(jué)障礙、情感表達(dá)抑制和認(rèn)知功能受損為主[4]。認(rèn)知功能受損是導(dǎo)致患者病情遷延不愈、預(yù)后差的主要原因，認(rèn)知功能受損嚴(yán)重預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良，不僅嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量[5]，還給患者家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)精神分裂癥病名，可將其歸屬“癲狂”范疇。關(guān)于癲狂的病因、證候特點(diǎn)及治療方法，古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已有記載，并取得良好療效，沿用至今。但不同證型患者的精神癥狀與認(rèn)知功能關(guān)系的研究較少，因此，本研究將精神分裂癥患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，探討不同證型患者的精神癥狀、認(rèn)知功能的特點(diǎn)及二者之間的關(guān)系，為臨床精細(xì)化治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2016年2月至2016年7月門診及住院治療的精神分裂癥患者538例為研究對(duì)象，患者均符合《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)[8]和《精神分裂癥中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》[9]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；并根據(jù)《精神分裂癥中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》將所有患者分為7種中醫(yī)證型，其中痰火內(nèi)擾型143例，痰濕內(nèi)阻型137例，陰虛火旺型43例，心脾兩虛型41例，陽(yáng)虛虧損型37例，氣滯血瘀型126例，肝郁脾虛型11例，各組患者的年齡、性別、受教育年限、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；見(jiàn)表1。

表1各組患者的性別、年齡、病程及受教育年限比較

組別n年齡/歲性別男/例(%)女/例(%)受教育年限/a病程/a痰火內(nèi)擾型14329．72±9．1378(54．5)65(45．5)10．83±2．537．50±2．62痰濕內(nèi)阻型13729．95±9．2672(52．6)65(47．4)10．45±2．547．61±2．45陰虛火旺型4332．21±9．5824(55．8)19(44．2)9．72±2．347．37±2．62心脾兩虛型4130．51±9．9821(51．2)20(48．8)10．46±2．117．83±2．08陽(yáng)虛虧損型3730．05±10．1018(48．6)19(51．4)11．00±2．456．68±2．40氣滯血瘀型12632．16±10．7667(53．2)59(46．8)10．21±2．917．72±2．75肝郁脾虛型1130．36±7．905(45．5)6(54．5)10．27±1．196．73±2．33χ2/F1．0540．8711．5931．136P0．3890．9900．1470．340

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組時(shí)基本合作，無(wú)沖動(dòng)攻擊、自傷、自殺行為及個(gè)人生活可以自理者；入組前2周內(nèi)未曾服用任何抗精神病藥物；由患者法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他精神疾病及神經(jīng)系統(tǒng)腦器質(zhì)性疾病、腦外傷或腦血管病患者；有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及不穩(wěn)定的糖尿病、高血壓等重大軀體疾病史者；實(shí)驗(yàn)室檢查最近2周有異常且有臨床意義者(異常指標(biāo)高于正常值1倍以上)；規(guī)律服用抗膽堿能藥物超過(guò)1月及以上者；精神活性物質(zhì)濫用或依賴者；存在智力發(fā)育缺陷者(無(wú)法按實(shí)驗(yàn)要求執(zhí)行)、紅綠色盲者或色弱者(無(wú)法正確判別顏色)、聽(tīng)力障礙者(無(wú)法聽(tīng)清實(shí)驗(yàn)指令言語(yǔ))；無(wú)法快速書寫和閱讀者；有明顯的興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)、攻擊性或不語(yǔ)不動(dòng)、自殺、自傷者；近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)多參數(shù)無(wú)抽搐電休克治療者；妊娠及哺乳期婦女。

1.3研究方法

1.3.1資料采集根據(jù)試驗(yàn)要求制定一般資料問(wèn)卷了解患者的基本信息，包括患者的發(fā)病年齡、性別、受教育年限及病程等。選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的精神科、臨床心理科工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行精神癥狀和認(rèn)知功能評(píng)定，集中對(duì)評(píng)定者進(jìn)行訓(xùn)練，讓每一位評(píng)定者熟練掌握研究程序，提高評(píng)定者的可靠性。

1.3.2精神癥狀的評(píng)估采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)評(píng)估患者的精神癥狀[10]。PANSS量表包括7項(xiàng)陽(yáng)性癥狀量表、7項(xiàng)陰性癥狀量表、16項(xiàng)一般精神病理癥狀量表及3項(xiàng)補(bǔ)充癥狀量表。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為無(wú)、很輕、輕度、中度、偏重、重度和極重度7個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～7分。分值越高，提示精神癥狀越嚴(yán)重，癥狀總分不包括補(bǔ)充癥狀總分。

1.3.3認(rèn)知功能評(píng)估采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin card sorting test，WCST)評(píng)估精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。WCST主要反映患者的抽象思維能力和執(zhí)行功能，評(píng)分為持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)及完成分類數(shù)的分值。測(cè)試中的持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)分值越高，認(rèn)知功能越差；正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)分值越高，認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1不同中醫(yī)證型患者PNASS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者陽(yáng)性癥狀評(píng)分高于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者陰性癥狀評(píng)分和總分低于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。7種分型精神分裂癥患者一般精神病理癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2不同中醫(yī)證型患者PNASS評(píng)分比較

組別n陽(yáng)性癥狀評(píng)分陰性癥狀評(píng)分一般精神病理癥狀評(píng)分總分痰火內(nèi)擾型14325．82±2．1820．91±2．0722．66±2．1481．05±1．99痰濕內(nèi)阻型13725．44±2．1521．38±2．0122．45±2．0281．03±2．15陰虛火旺型4324．91±1．9221．35±2．1122．47±2．0981．00±1．79心脾兩虛型4121．56±1．79abc25．46±1．96abc22．17±1．8488．00±2．12abc陽(yáng)虛虧損型3721．24±2．23abc24．81±1．91abc22．03±2．0289．19±1．79abc氣滯血瘀型12620．98±2．28abc25．47±2．24abc22．36±2．2488．10±2．36abc肝郁脾虛型1119．82±1．40abc25．64±1．57abc22．00±1．5588．55±2．02abcF95．55189．4170．720256．214P0．0000．0000．6330．000

注：與痰火內(nèi)擾型比較aP<0.05；與痰濕內(nèi)阻型比較bP<0.05；與陰虛火旺型比較cP<0.05。

2.2不同中醫(yī)證型患者WCST評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者的持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)和錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)評(píng)分低于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者的正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)得分高于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3不同中醫(yī)證型患者WCST評(píng)分比較

組別n持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)正確應(yīng)答數(shù)完成分類數(shù)痰火內(nèi)擾型14332．52±11．1862．59±12．2752．35±11．174．29±1．12痰濕內(nèi)阻型13732．59±11．7864．69±11．3553．69±12．51D4．25±1．14陰虛火旺型4332．05±11．9163．14±10．3551．86±15．194．14±1．17心脾兩虛型4136．59±11．70abc73．90±11．13abc44．10±11．48abc3．61±1．09abc陽(yáng)虛虧損型3736．54±11．44abc74．95±11．13abc47．22±12．63abc3．24±1．23abc氣滯血瘀型12637．10±12．81abc74．17±12．31abc48．24±10．77abc3．52±1．09abc肝郁脾虛型1141．91±8．68abc80．64±10．84abc50．00±13．01abc3．45±0．93abcF3．69519．9745．45610．502P0．0010．0000．0000．000

注：與痰火內(nèi)擾型比較aP<0.05；與痰濕內(nèi)阻型比較bP<0.05；與陰虛火旺型比較cP<0.05。

2.3精神分裂癥患者精神癥狀與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表4。WCST中持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)評(píng)分與患者的發(fā)病年齡、病程及PANSS陽(yáng)性癥狀評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類數(shù)與PANSS陰性癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.103、-0.184，P<0.05)，正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)與受教育程度呈正相關(guān)(r=0.414、0.417，P<0.05)。

表4精神分裂癥患者精神癥狀與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

Tab.4 Associativity analysis of psychiatric symptom and cognitive function in schizophrenic (r)

注：aP<0.05。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥不同中醫(yī)證型患者的精神癥狀表現(xiàn)不同，痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者精神癥狀以陽(yáng)性癥狀為主，認(rèn)知功能評(píng)分較好；心脾兩虛型、肝郁脾虛型、陽(yáng)虛虧損型和氣滯血瘀型患者以陰性癥狀為主，認(rèn)知功能評(píng)分較差。

精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)主要分為陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，其中陽(yáng)性癥狀多以言語(yǔ)紊亂、行為沖動(dòng)為主，陰性癥狀多以情感抑制、意志活動(dòng)減退為主。首發(fā)精神分裂癥患兒的認(rèn)知功能(處理速度、工作記憶、空間記憶、注意警覺(jué)和執(zhí)行功能)受到廣泛的損害，部分認(rèn)知損害與陰性癥狀有一定關(guān)系[11]。而中醫(yī)學(xué)辨病論治的觀念將精神分裂癥分為癲證和狂證，古代醫(yī)籍文獻(xiàn)對(duì)癲狂病機(jī)有詳細(xì)精辟論述，如《難經(jīng)·二十二難》曰：“重陽(yáng)者狂，重陰者癲?！?；《丹溪心法·癲狂篇》曰：“癲屬陰，狂屬陽(yáng)，……大率多因痰結(jié)于心胸間?！迸R床上最為常見(jiàn)的中醫(yī)證型分別是痰火內(nèi)擾型、氣滯血瘀型、痰濕內(nèi)阻型、陰虛火旺型、心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、肝郁脾虛型。其中，痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者主要表現(xiàn)為精神不協(xié)調(diào)性興奮、易激惹、意志活動(dòng)增強(qiáng)，與西醫(yī)中的陽(yáng)性癥狀相一致；心脾兩虛型、肝郁脾虛型、陽(yáng)虛虧損型和氣滯血瘀型患者主要表現(xiàn)為情感淡漠、精神活動(dòng)遲緩、意志減退，與西醫(yī)中的陰性癥狀相似[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者精神癥狀以陽(yáng)性癥狀為主；心脾兩虛型、肝郁脾虛型、陽(yáng)虛虧損型和氣滯血瘀型患者以陰性癥狀為主，與上述內(nèi)容基本一致，也與國(guó)內(nèi)學(xué)者張宏耕[9]的研究結(jié)果一致。

精神分裂癥患者的認(rèn)知功能與精神癥狀改善和社會(huì)功能恢復(fù)密切相關(guān)，認(rèn)知功能的核心是執(zhí)行功能，執(zhí)行功能與認(rèn)知功能的其他方面存在協(xié)同作用，多數(shù)研究者認(rèn)為，執(zhí)行功能包括注意與抑制、認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃和監(jiān)控[14-15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用WCST評(píng)估精神分裂癥患者的執(zhí)行功能[16]。其中，WCST中錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)是執(zhí)行功能的體現(xiàn)，尤以持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)最敏感，患者持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)分值越高，提示其執(zhí)行功能缺陷越明顯[17]。本研究結(jié)果顯示，痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型和陰虛火旺型患者的持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)和錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)評(píng)分低于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)得分高于心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者，提示心脾兩虛型、陽(yáng)虛虧損型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型患者存在明顯的執(zhí)行功能受損。

有研究顯示，精神分裂癥陰性癥狀可能與大腦的結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[18]。本研究通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者WCST評(píng)分與PANSS量表陽(yáng)性癥狀評(píng)分無(wú)相關(guān)性，而與PANSS量表陰性癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示精神分裂癥患者的陰性癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系更為密切。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，WCST評(píng)分與患者的受教育程度呈正相關(guān)，與病程、發(fā)病年齡無(wú)相關(guān)性，提示患者文化水平越高其認(rèn)知功能保存越好。這與王彥芳[19]、姚明榮等[20]學(xué)者的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，精神分裂癥患者不同中醫(yī)證型的精神癥狀并不一致，且認(rèn)知功能受損程度不一，陰性癥狀突出的患者的認(rèn)知功能損害更為顯著，提示改善陰性癥狀有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)和社會(huì)功能的改善。本研究不足之處在于是橫斷面研究，未能動(dòng)態(tài)觀察精神癥狀、認(rèn)知功能與社會(huì)功能的關(guān)系，需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隨訪研究來(lái)探討它們之間的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] COLLINS P Y，PATEL V，JOESTL S S，etal.Grand challenges in global mental health[J].Nature，2011，475(7354)：27-30.

[2] YUE W H，WANG H F，SUN L D，etal.Genome-wide association study identifies a susceptibility locus for schizophrenia in Han Chinese at 11p11.2[J].NatureGenetics，2011，43(12)：1228-1231.

[3] World Health Organization.The global burden of disease：2004 up-data[EB/OL]. [2017-10-16].http：//www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/.

[4] SULLIVAN P F，KENDLER K S，NEALE M C.Schizophrenia as a complex trait：evidence from a meta-analysis of twin studies[J].ArchGenPsychiatry，2003，60：1187-1192.

[5] EVANS J D，BOND G R，MEYER P S，etal.Cognitive and clinical predictors of success in vocational rehabilitation in schizophrenia[J].SchizophrRes，2004，70(2/3)：331-342.

[6] TSUANG M T，TOHEN M.Text book in Psychiatric Epidemiology[M].New York：Wiley Black well，2011：264-265.

[7] VENTURA J，HELLEMANN G S，THAMES A D，etal.Symptoms as mediators of the relationship between neurocognition and functional outcome in schizophrenia：a meta-analysis[J].SchizophrRes，2009，113(2/3)：189-199.

[8] BAHCECI B，KOKACYA M H，COPOGLU U S，etal.Elevated nucleosome level and oxidative stress in schizophrenia patients[J].BratislLekListy，2015，116(10)：587-590.

[9] 張宏耕，陳裕根，宋煒熙，等.990例精神分裂癥患者中醫(yī)證候構(gòu)成比分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(5)：57-59.

[10] KAY S R，F(xiàn)ISZBEIN A，OPLER L A.The positive and negative syndrome scale(PANSS) for schizophrenia[J].SchizophrBull，1987，13(2)：261-276.

[11] 張偉，史振華，陳旭梅，等.首發(fā)精神分裂癥患兒認(rèn)知功能損害的研究[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(17)：1347-1350.

[12] 李光輝，向乾龍.100例精神分裂癥精神癥狀與中醫(yī)辨證關(guān)系分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(23)：2552-2552.

[13] 李振光，張宏耕，張臣.精神分裂癥中醫(yī)證型與證候特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)藥信息，2007，24(6)：24-26.

[14] COUTURE S M，GRANHOHN E L，F(xiàn)ISH S C.A path model investigation of neurocongition，theory of mind，social competence，negative symptoms and real-world functioning in schizophrenia[J].SchizophrRes，2011，125(2/3)：152-160.

[15] 劉璇，王惠玲，方悅，等.精神分裂癥首次發(fā)病患者的執(zhí)行功能和學(xué)習(xí)能力[J].中華精神科雜志，2011，44(1)：32-35.

[16] 譚淑平，鄒義壯，崔界峰，等.正常人群精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)共識(shí)版得分的年齡效應(yīng)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，10(27)：776-779.

[17] HARVEY P D，RABINOWITZ J，EERDEKENS M，etal.Treatment of cognitive impairment in early psychosis：a comparison of risperidone and haloperidol in a large long-term trial[J].AmJPsychiatry，2005，162(10)：1888-1895.

[18] 李本亮，楊永鋒，張紅星，等.成年早期起病精神分裂癥患者腦白質(zhì)彌散張量研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34(11)：974-977.

[19] 王彥芳，李素萍，杜巧榮，等.首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知功能損與不同精神癥狀的相關(guān)性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(5)：747-750.

[20] 姚明榮，胡健波.精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)在首發(fā)精神分裂癥患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(21)：14-17.