陳冬生，楊躍進

(1.平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 平頂山 467000；2.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病迅速、病情進展快，是臨床較為常見的心血管疾病，患者多因冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈血供急劇減少甚至中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重且持久的心肌缺血、缺氧，繼而發(fā)生心肌壞死，是全球范圍內(nèi)致死率、致殘率較高的疾病之一。有關(guān)其診斷、治療、病情發(fā)展及預后的相關(guān)研究頗多，但有關(guān)不同年齡、不同Killip 分級的AMI患者的臨床癥狀、預后研究相對較少?；诖?，作者收集了25 243例AMI患者的臨床資料，分析不同Killip分級、年齡及其病死率的人口統(tǒng)計學特征，旨在為AMI醫(yī)療計劃的實施提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2013年1月至2014年9月中國急性心肌梗死注冊研究(the chinese acute myocardial infarction registration,CAMI)入選的發(fā)病7 d內(nèi)入院的26 029例AMI患者的臨床資料，其中786例因數(shù)據(jù)缺失被排除分析，共25 243例患者納入分析。納入標準：(1)符合全球第3次統(tǒng)一AMI定義[1]；(2)發(fā)病7 d內(nèi)住院；(3)參加本研究的醫(yī)院均應連續(xù)順序注冊登記所有急診及住院AMI患者，并且要及時采集、注冊登記完整的臨床信息。排除標準：臨床信息不完整者。AMI診斷標準參照國際統(tǒng)一標準[2]。根據(jù)來院時的臨床表現(xiàn)進行AMI Killip分級[3]：Ⅰ級：無心力衰竭征象，無肺部啰音、第3心音，但肺毛細血管楔嵌壓升高；Ⅱ級：輕度至中度心力衰竭，肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野，或聞及第3心音；Ⅲ級：重度心力衰竭，肺部啰音范圍>1/2肺野，可出現(xiàn)肺水腫；Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克。將患者劃分為以下4個年齡段[4]：≤54歲、55～64歲、65～74歲、≥75歲。本研究院內(nèi)死亡包括死亡及因病重自動出院。

1.2研究方法收集患者的一般臨床資料，研究不同Killip分級、各個年齡段的人口學特征，統(tǒng)計不同Killip分級患者住院期間的主要終點(病死率)及次要終點(包括出血事件、再次心肌梗死和新發(fā)卒中)的比例，分析不同Killip分級和各個年齡段與院內(nèi)預后的關(guān)系。本研究的病例均來自CAMI研究，并獲相關(guān)單位倫理委員會批準。

2 結(jié)果

2.1不同Killip分級AMI患者年齡分布特征結(jié)果見表1。25 243例患者中，≤54歲者7 341例(29.1%)，55～64歲者6 572例(26.0%)，65～74歲者6 479(25.7%)，≥75歲者4 851(19.2%)。總體上，Killip各級患者在不同年齡段所占的比例隨年齡的增長呈增加趨勢，其中Killip Ⅰ～Ⅲ級患者在不同年齡段所占的比例兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Killip Ⅳ級患者在55～64歲、65～74歲、≥75歲患者中所占的比例高于≤54歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Killip Ⅳ級患者在65～74歲、≥75歲患者中所占的比例高于55～64歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；65～74歲和≥75歲患者中Killip Ⅳ級患者所占的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1不同Killip分級AMI患者年齡分布特征

Tab.1AgedistributioncharacteristicsofAMIpatientswithdifferentKillipclassification

Killip分級n≤54歲/例(%)55～64歲/例(%)65～74歲/例(%)≥75歲/例(%)χ2PⅠ級186306137(33．0)5192(27．9)a4515(24．2)ab2786(15．0)abc86．30<0．01Ⅱ級4295831(19．3)953(22．1)a1277(29．7)ab1234(28．7)abc53．41<0．01Ⅲ級1217179(14．7)212(17．4)a388(31．9)ab493(40．5)abc15．21<0．01Ⅳ級1046194(18．5)215(20．6)a299(28．6)ab338(32．3)ab10．20<0．01

注：與≤54歲比較aP<0.01；與55～64歲比較bP<0.01；與65～74歲比較cP<0.01。

2.2不同Killip分級患者住院期間主要和次要終點發(fā)生情況比較結(jié)果見表2。Killip分級越高，患者的病死率及出血、再次心肌梗死和新發(fā)卒中發(fā)生率越高，不同Killip分級患者病死率及出血、再次心肌梗死和新發(fā)卒中發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2不同Killip分級患者住院期間主要和次要終點

Tab.2 The primary and secondary end point of patients of different Killip grade例(%)

2.3不同年齡組患者病死率比較結(jié)果見表3。隨著AMI患者年齡的增大，Killip分級越高，病死率大致呈逐漸升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表3不同年齡AMI患者病死率比較

Tab.3ComparisonoffatalityrateofAMIpatientsindifferentage

年齡/歲KillipⅠn死亡/例(%)KillipⅡn死亡/例(%)KillipⅢn死亡/例(%)KillipⅣn死亡/例(%)P≤54613785(1．4)83142(5．1)17918(10．1)19459(30．4)55～645192123(2．4)95342(4．4)21219(9．0)21563(29．3)65～744515247(5．5)1277108(8．5)38863(16．2)299102(34．1)<0．001≥752786268(9．6)1234189(15．3)493108(21．9)338128(37．9)

3 討論

近30余年，國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組以及國家心血管病中心發(fā)布的報告均顯示，我國心血管病流行趨勢及構(gòu)成特征已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，發(fā)病年齡有年輕化趨勢，老年人的絕對數(shù)值明顯增加，合并心力衰竭的患者越來越多。西方的研究也表明，早發(fā)冠心病及心力衰竭有增加趨勢[5]。本研究顯示，現(xiàn)階段我國AMI患者中，≤54歲、55～64歲、65～74歲、≥75歲患者所占比例分別為29.1%、26.0%、25.7%、19.2%，≤54歲患者所占比例最高，說明AMI的發(fā)病年齡已年輕化。

國外的注冊數(shù)據(jù)及薈萃分析顯示，老年人危險因素多，合并疾病多，多重用藥，多支病變，AMI后容易出現(xiàn)泵衰竭[6-7]。本研究顯示，我國AMI合并心功能不全的患者多為老年人。而且，隨著年齡的增長，心功能更差的Killip Ⅲ+Ⅳ級的患者比例逐漸增高。其中，75歲以上的老年患者所占比例明顯高于75歲以下各個年齡段的患者。隨著Killip等級升高，老年人所占比例逐漸增大，其病死率隨之逐漸升高，這和國外的研究結(jié)論基本一致[8-9]。75歲以上患者病死率為14.3%，其中75歲以上的心源性休克患者病死率達37.9%，對于病死率非常高的這部分特殊患者，單純的年齡因素不是絕對禁忌證，早期血運重建可能是降低病死率的主要治療措施[10-11]。本研究顯示，隨著年齡的增長，不同Killip分級的AMI患者病死率呈逐漸升高趨勢。有文獻報道了AMI的發(fā)病特點，年輕的AMI患者男性多，初發(fā)急性心肌梗死者多，形成的側(cè)支循環(huán)少，心肌無缺血預適應的保護作用，病死率較高[12-16]。因此，依據(jù)臨床表現(xiàn)，及時進行Killip分級，并結(jié)合患者年齡，正確判斷風險及預后，有助于選擇合適的治療策略。

本研究也有一些局限性，首先，數(shù)據(jù)是從一項觀察性研究收集，雖然也對收集數(shù)據(jù)的醫(yī)生進行了系統(tǒng)的培訓，但是，由于無培訓后醫(yī)生后期可信度的研究報告，仍然有一些數(shù)據(jù)可能會出現(xiàn)漏報、漏填、變量概念判斷不準確等情況；其次，縣級醫(yī)院收治的患者僅占全部患者的14%，村衛(wèi)生所及鄉(xiāng)衛(wèi)生院未納入本研究，下一步需要納入更多的基層醫(yī)院，才能更加準確地反映我國AMI的現(xiàn)狀。

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