陳璐璐，趙 冰，鄭雪芹，徐 鋒，王瑩瑩，王肖帆，胡孟彩，吳惠琰，王 巖

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底肌和筋膜組織薄弱引起盆腔臟器下降，導(dǎo)致器官位置及功能異常，包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國中老年婦女POP患病率約為30%，而美國60歲以上女性POP患病率高達(dá)50%[1]。妊娠、分娩和盆底肌肌力異常是造成POP的重要原因[2]。本研究對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后早期POP評(píng)估，旨在探討POP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院分娩的4 037例，產(chǎn)婦年齡18～45(29.79±4.36)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后 6～8周，盆底自我修復(fù)基本完成；(2)自愿參加盆底功能檢查；(3)單胎，惡露干凈。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠；(2)既往有泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史及泌尿生殖系統(tǒng)疾病。

1.2盆底肌功能檢測(cè)采用 PHENIXU8低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司)進(jìn)行盆底肌功能檢測(cè)，包括：(1)Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度：正常為0，負(fù)值為異常；(2)Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力：分0～5級(jí)，<3級(jí)為肌力異常；(3)盆底動(dòng)態(tài)壓力：80～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為正常，其余為異常。

1.3POP診斷標(biāo)準(zhǔn)由同一位醫(yī)師采用POP定量 (pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q) 分度法[3]評(píng)估陰道前(后)壁膨出及子宮脫垂。

1.4資料采集采集產(chǎn)婦的臨床信息，包括年齡、產(chǎn)次、分娩方式、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、新生兒體質(zhì)量、孕期并發(fā)癥(糖尿病、高血壓等)、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維疲勞度及肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。產(chǎn)后早期POP危險(xiǎn)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1POP發(fā)生情況4 037例產(chǎn)婦中發(fā)生POP者3 509例(POP組)，未發(fā)生POP者528例(非POP組)，POP發(fā)生率為86.9%(3 509/4 037)。3 509例POP患者中，Ⅰ度2 719例(67.4%)、Ⅱ度765例(18.9%)，Ⅲ度25例(0.6%)。

2.2POP危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果見表1。單因素分析顯示，年齡、順產(chǎn)、孕前BMI、新生兒體質(zhì)量、糖尿病、高血壓、Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維疲勞度、Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力與產(chǎn)后產(chǎn)婦早期POP的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，而產(chǎn)次與產(chǎn)后早期 POP的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。

2.3POP危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果見表2。多因素logistic回歸分析顯示，順產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量過高、Ⅰ類肌纖維疲勞度異常、Ⅱ類肌纖維肌力異常為產(chǎn)后產(chǎn)婦早期POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1POP危險(xiǎn)因素單因素分析

Tab.1 Univariate analysis of the risk factors for POP例

表2POP危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

Tab.2MultivariatelogisticregressionanalysisoftheriskfactorsforPOP

危險(xiǎn)因素βSEOR95%置信區(qū)間上限下限P順產(chǎn)2．2280．1219．2787．32211．7580．000新生兒體質(zhì)量-0．0130．1090．9050．7971．2220．987Ⅰ類肌纖維疲勞度0．9110．1052．4862．0253．0520．000Ⅱ類肌纖維肌力1．4360．2354．2022．6536．6540．000

3 討論

POP是指盆底支撐組織薄弱引起盆腔器官下降，導(dǎo)致器官位置及功能的異常。隨著世界人口老齡化的加劇，POP患病率逐年升高。O′BOYLE等[4]統(tǒng)計(jì)報(bào)道了62名初產(chǎn)婦，POP發(fā)生率約為66.7%；張?jiān)碌萚5]報(bào)道了267例產(chǎn)婦，分娩后均發(fā)生POP，主要以陰道前壁為主，其中Ⅰ度POP占73.0%。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP發(fā)生率高達(dá)86.9%，其中Ⅰ度脫垂占67.4%。雖然多為輕度POP，但如不盡早進(jìn)行康復(fù)治療，將會(huì)延緩恢復(fù)，甚至向嚴(yán)重的POP發(fā)展。本研究通過對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后早期盆底肌檢測(cè)和POP-Q評(píng)估，結(jié)合患者孕前相關(guān)產(chǎn)科資料，分析產(chǎn)后早期POP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為孕期預(yù)防和及早治療POP提供臨床依據(jù)。

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的發(fā)生率顯著增高。妊娠期孕婦體內(nèi)的高孕激素、松弛素等造成盆底支持組織松弛，在陰道分娩過程中，特別是分娩巨大兒，盆底肌、筋膜和韌帶過度伸展，甚至出現(xiàn)撕裂或者側(cè)切，直接影響盆底支持結(jié)構(gòu)[6-7]。張新圓等[8]的研究也證明了這一觀點(diǎn)。VOLLOYHAUG等[9]對(duì)1 641例初產(chǎn)婦產(chǎn)后15～23 a的POP發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)者POP發(fā)病率顯著低于陰道分娩者。雖然剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦POP發(fā)生率低于順產(chǎn)產(chǎn)婦，但剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦損傷較大，因此，不能把防治POP作為剖宮產(chǎn)的常規(guī)指征。

本研究結(jié)果顯示，新生兒體質(zhì)量是產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著胎兒體質(zhì)量的增加，可加重對(duì)盆底肌的壓迫和異常，導(dǎo)致產(chǎn)后POP的發(fā)生率升高，這與以往的研究[10-12]相一致。因此，孕期合理飲食，避免出現(xiàn)巨大兒，對(duì)產(chǎn)后POP的發(fā)生有預(yù)防作用。另外，盆底肌肌力異常也是POP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。盆腔各臟器的正常位置主要由盆底支持組織維持，而盆底肌是盆底支持組織的主要組成部分。李杰等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盆底肌肌力減退是導(dǎo)致產(chǎn)后 POP 的重要因素。有研究表明，盆底功能障礙治療的最佳時(shí)間是產(chǎn)后6周[11]，產(chǎn)婦在產(chǎn)后盡早進(jìn)行盆底肌康復(fù)治療，可有效降低盆底功能障礙發(fā)生率[14]。因此，產(chǎn)后及早進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)后POP有重要意義。HAGEN等[15]研究顯示，POP發(fā)生率隨著女性年齡的增長(zhǎng)而升高。隨著年齡的增長(zhǎng)，女性激素水平下降，腹部及盆底肌松弛且恢復(fù)較慢。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與POP有關(guān)，可能與本研究納入對(duì)象的年齡為18～45(29.79±4.36)歲，絕大部分集中在中間年齡段，年齡分布不均衡有關(guān)。

綜上所述，順產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維肌力是產(chǎn)后早期POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健的宣傳，孕期科學(xué)飲食、控制胎兒體質(zhì)量及產(chǎn)后常規(guī)盆底肌篩查，及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉或相關(guān)治療。另外，隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦比例增加，更需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的孕期教育，做到早宣教、早預(yù)防、早治療。本研究?jī)H對(duì)產(chǎn)后 6～8周女性盆底肌功能和POP發(fā)生情況進(jìn)行了評(píng)估，分娩后遠(yuǎn)期盆底肌異常和POP的發(fā)生需要進(jìn)一步隨訪研究。

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