李明磊，劉恒方

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河南 鄭州 450000）

0 引言

頸部動(dòng)脈夾層（cervical artery dissection，CAD）是目前青年人缺血性卒中的重要病因之一[1]。CAD的年發(fā)病率大約是（2.5-3）/10 000。而且青年人發(fā)生腦梗死的大約有10%-25%是由CAD引起的，對(duì)于小于45歲青年卒中患者，由夾層所導(dǎo)致的約占20%[2]。CAD的發(fā)病原因目前尚不完全明確。并且CAD的臨床表現(xiàn)不盡相同，因此CAD很難被確診，患者在及時(shí)診療之前，許多已經(jīng)發(fā)展為很?chē)?yán)重的腦卒中疾病?，F(xiàn)階段對(duì)于CAD的臨床和血管再通的研究相對(duì)較少，因此本組研究將探討我院24例CAD病人的臨床特點(diǎn)、治療和血管再通的情況，為CAD的進(jìn)一步研究提供一定的幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

連續(xù)收集2014年06月-2017年10月經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，由CAD引起的急性腦梗死或者TIA患者，歸入本組研究?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1所示。共有24例患者（其中男性13例，女性11例），年齡階段為28-65歲，平均年齡45.1歲。

1.2 影像學(xué)檢查方法以及CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)24例患者入院后進(jìn)行CT和(或)MRI檢查以確定診斷是否為缺血性腦卒中。使用超聲對(duì)臨床特征懷疑是頸部動(dòng)脈夾層的患者，進(jìn)行影像學(xué)篩查，然后結(jié)合數(shù)字DSA或(和)CTA來(lái)確定是否為頸部動(dòng)脈夾層的診斷[3]。而且兩位影像醫(yī)師和兩位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師閱片分析后得出最終的診斷。

對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層的診斷，要根據(jù)患者的病史，通過(guò)結(jié)合各種影像檢查綜合判斷，如果符合下面的一項(xiàng)，就可以作出診斷[4-6]：（1）在頸部的超聲檢查中血管出現(xiàn)有雙腔結(jié)構(gòu)和內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)，而且已經(jīng)排除動(dòng)脈粥樣硬化與栓塞；（2）CTA或者DSA表現(xiàn)出CAD的直接征象；（3）在CTA或者DSA檢查中顯示出CAD的間接征象，但已經(jīng)除去了其它因素引起的血管閉塞或者血管狹窄，并且血管超聲檢查高度提示頸部動(dòng)脈夾層的可能存在。

CAD的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）DSA診斷：其直接征象包括雙腔結(jié)構(gòu)、漂浮的動(dòng)脈內(nèi)膜瓣以及靜脈期造影劑滯留等；其間接征象包括DSA顯示線樣征、以及鼠尾征、還有串珠樣狹窄、火焰狀閉塞、或者不規(guī)則狹窄以及動(dòng)脈瘤[7,8]等。（2）CTA或MRA診斷：見(jiàn)病變的頸動(dòng)脈管徑以及管壁的局限性增厚，顯示有真假雙腔和內(nèi)膜瓣、線樣征等。

表1 24例頸部動(dòng)脈夾層患者的一般資料

1.3 治療情況和療效評(píng)價(jià)

對(duì)24例患者的治療以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的建議為基礎(chǔ)。在發(fā)病之后和治療2周后對(duì)患者都進(jìn)行NHISS評(píng)分[3]，以評(píng)估患者的神經(jīng)功能情況。行頸部血管超聲來(lái)隨訪患者3-6月，以此評(píng)價(jià)頸部血管的再通。然后采用缺血性腦卒中臨床評(píng)定量表NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)定頸動(dòng)脈夾層的療效。NISS評(píng)分越高，說(shuō)明病情越嚴(yán)重。患者治療后的評(píng)分較治療前的減小視為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者的臨床資料見(jiàn)表1。其中3例發(fā)病之前存在上呼吸道感染的病史，2 例患者有可疑頸部輕微外傷，1 例女性患者既往有偏頭痛病史，1 例患者曾有過(guò)頸部按摩史，7例男性有長(zhǎng)期吸煙史，1 例患者合并風(fēng)濕結(jié)締組織疾病，5例合并高血壓、糖尿病。僅1 例未找到明確的高危因素。

頭痛癥狀持續(xù)存在的病人有 2 例,包括1 例TIA病人新出現(xiàn)頭痛癥狀。在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前，有7例病人存在先兆癥狀。24例病人均最后均出現(xiàn)為不同程度的腦梗死癥狀。此外1例病人表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征。僅有2例病人出現(xiàn)Horner征。

2.2 治療和療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者臨床治療主要依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議，進(jìn)行臨床藥物的選擇，并和家屬充分進(jìn)行了溝通。根據(jù)指南的建議，藥物治療主要是給予阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行聯(lián)合治療，其次以阿司匹林進(jìn)行單抗治療。在治療后對(duì)24例患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS評(píng)分，NIHSS評(píng)分用于評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度?；€評(píng)估可以評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，治療后可以定期評(píng)估治療效果?；€評(píng)估＞16分的患者很有可能死亡，而＜6分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。評(píng)分范圍為0-42分，分?jǐn)?shù)越高， 神經(jīng)受損越嚴(yán)重。結(jié)果顯示均有所下降，詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后NISS評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過(guò)超聲隨訪3-6個(gè)月，24例患者（其中失訪患者3例）中完全再通患者10例（包括原為重度狹窄4例，閉塞患者6例），血管部分再通1例（患者原為閉塞），1例動(dòng)脈瘤進(jìn)行了手術(shù)治療，無(wú)明顯變化或仍為閉塞患者12例。在隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者原為重度狹窄變成血管閉塞的狀況。此外，超聲檢查發(fā)現(xiàn)有患者最早在腦梗死后7 日出現(xiàn)頸部血管的再通，最晚6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)再通。

3 討論

目前認(rèn)為CAD 為青年卒中的主要原因，在各個(gè)年齡段均能發(fā)病，而且發(fā)病的高峰年齡為40-50歲，在本組中的24 例患者年齡在 28-65歲，平均年齡為48.2歲，和文獻(xiàn)報(bào)道相符?，F(xiàn)在關(guān)于頸部動(dòng)脈夾層的病理生理的機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為頸部動(dòng)脈夾層可能與以下的病因有關(guān)：高血壓、近期感染尤其是呼吸道感染、纖維發(fā)育不良、高同型半胱氨酸、外傷及遺傳性疾?。ㄈ珩R方氏綜合征等）等。在本研究中，只有2例病人存在頸部輕微外傷病史。在本研究中，有頭痛的主訴2例病人，而頭痛與頸部動(dòng)脈夾層的出現(xiàn)尚不能明確關(guān)系。CAD的發(fā)病因素還需要更多的系統(tǒng)研究。

患者頭頸部動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)呈現(xiàn)出多種多樣[10,11]。其中大多表現(xiàn)是與缺血性腦血管病相關(guān)的癥狀以及體征。頭痛、面或頸部痛；Honner綜合征是頸部動(dòng)脈夾層的典型三聯(lián)征表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，只有小于1/3的病人表現(xiàn)呈典型的三聯(lián)征。在本組研究中，僅僅有2例患者出現(xiàn)了明顯的頭痛癥狀，2例病人出現(xiàn)Horner征，這說(shuō)明三聯(lián)征典型表型在頸動(dòng)脈加成中并不十分常見(jiàn)。此外1例病人在發(fā)生短暫性腦缺血后20d表現(xiàn)出頭痛的癥狀，這可能[13,14]由于夾層擴(kuò)大或者動(dòng)脈夾層的再發(fā)。在本研究中，患者腦缺血的癥狀不盡相同，尤其以一側(cè)肢體無(wú)力最為常見(jiàn)，但是大多數(shù)（68.5%）的患者在發(fā)生腦梗死之前，沒(méi)有表現(xiàn)出任何的先兆體征和癥狀。

頸部動(dòng)脈夾層患者在急性期治療并不完全統(tǒng)一，提倡治療應(yīng)該個(gè)體化，其中抗血栓治療是主要的治療方法，以此減少腦梗死和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。有研究認(rèn)為抗凝藥和抗血小板藥在預(yù)防腦缺血事件復(fù)發(fā)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)方面并沒(méi)有顯著的差異[16]，它們都可以明顯降低腦梗死的復(fù)發(fā)。本研究中，除1例接受手術(shù)治療的病人外，所有病人均接受抗血栓治療，治療后給予病人NIHSS評(píng)分，結(jié)果全部出現(xiàn)下降。在隨訪時(shí)期，病人沒(méi)有新的缺血事件，這表明抗血栓治療是安全和有效的。

頸部動(dòng)脈夾層所導(dǎo)致的血管狹窄甚至血管閉塞是能夠再通的，有研究隨訪中患者頸部動(dòng)脈狹窄之后再通的時(shí)間平均為(4.8±2.4)個(gè)月，最短的患者在夾層出現(xiàn)2周后檢查出血管部分再通。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，夾層再通常常發(fā)生在3-6月以?xún)?nèi)[17]，在6個(gè)月之后較少出現(xiàn)新變化。有研究指出，[1]閉塞的動(dòng)脈血管32%-51%能后發(fā)生再通。在本組研究中，35%的閉塞患者發(fā)生了再通，而且再通時(shí)間均為6個(gè)月以?xún)?nèi)。

綜上所述，頸部動(dòng)脈夾層為缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)青年腦梗死患者尤其應(yīng)該考慮到頸部動(dòng)脈夾層的可能性。在隨訪過(guò)程中，通過(guò)超聲的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈夾層狹窄程度有所下降。對(duì)于藥物治療失敗的頸部動(dòng)脈夾層患者，支架治療是安全和有效的，但仍有待于更多的大型臨床試驗(yàn)提供更為可靠的證據(jù)。此外有研究指出[18]，對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層藥物治療失敗的病人，支架植入是有效性和安全性的，但需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)提供更有力的證據(jù)。

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