■文／王艷艷

醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)療保險管理的重要手段，支付方式改革被醫(yī)療保險乃至整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系寄予厚望，期望通過支付方式改革提升醫(yī)療保險管理水平，引導(dǎo)合理醫(yī)療行為，等等。近年來，支付方式改革已取得顯著成就，然而過度醫(yī)療等不合理行為是長久積弊，一次支付方式改革不可能起到“藥到病除”的效果，且改革后的支付方式也不可避免地具有自身局限性。加之，公立醫(yī)院改革等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革也對醫(yī)保支付方式提出了新要求。醫(yī)保支付方式改革需要長久之功，面對不同時期的形勢和問題，有針對地進(jìn)行解決。

改革中存在的問題

分擔(dān)機(jī)制協(xié)同性不足。為了鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制醫(yī)療成本而降低醫(yī)療費(fèi)用，并且避免事后補(bǔ)償帶來的基金超支風(fēng)險，同時出于操作相對簡單、監(jiān)管容易的考慮，部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在前期改革中采用了“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的機(jī)制。然而，缺乏分擔(dān)機(jī)制的總額控制，并沒有發(fā)揮總額控制的實質(zhì)功能，僅控制費(fèi)用并不符合支付方式改革的目標(biāo)和理念。

醫(yī)保監(jiān)管不充分。醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保支付方式有效發(fā)揮作用的基礎(chǔ)之一。目前，多數(shù)地區(qū)的考核指標(biāo)設(shè)置得較為粗糙，每類指標(biāo)所包含的具體指標(biāo)并不詳細(xì)，部分指標(biāo)的可操作性較差，參考價值不高。除了指標(biāo)設(shè)置粗糙，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他監(jiān)管也不足，如對總額預(yù)付中推諉患者、按病種支付中降低入院標(biāo)準(zhǔn)和診斷升級等現(xiàn)象的監(jiān)管也較為欠缺。

協(xié)商談判機(jī)制不健全?？傤~控制之下的按病種和按病種分值付費(fèi)都需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間充分協(xié)商談判，但從目前的實施情況來看，協(xié)商談判機(jī)制不健全，嚴(yán)重影響談判協(xié)商的效果。一種情況是，部分統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保部門習(xí)慣于行政管理者的角色，不太適應(yīng)“放下身段”、以對等的身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見基本不予采納，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去信心而放棄了提意見的權(quán)利。另一種情況是，也有部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為強(qiáng)勢，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療專業(yè)和信息優(yōu)勢，導(dǎo)致在談判中醫(yī)保機(jī)構(gòu)對于病種的選擇和病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定話語權(quán)較弱，雙方的協(xié)商談判也不充分。

沒有讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確理解改革內(nèi)涵。支付方式改革啟動之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按項目支付方式下通過過度醫(yī)療創(chuàng)收的慣性仍然存在。醫(yī)保支付方式改革的初衷，在于增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生提高效率、控制費(fèi)用、減少浪費(fèi)的內(nèi)在動力。但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅將支付方式改革措施理解為醫(yī)保部門降低醫(yī)療費(fèi)用或者限制醫(yī)療費(fèi)用增長的手段，因此沒有相應(yīng)地設(shè)法從提升效率等有利于長遠(yuǎn)發(fā)展的角度進(jìn)行改革，而是采取簡單的逐級分配指標(biāo)的方式進(jìn)行應(yīng)對。這一方式顯然有悖“大數(shù)法則”原理，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部毫無互濟(jì)，曲解了改革的內(nèi)涵。

轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用問題依然存在。部分統(tǒng)籌地區(qū)的支付方式改革還沒有推進(jìn)到所有參保人員或所有醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)階段僅在職工醫(yī)保范圍內(nèi)，或者僅針對住院醫(yī)療服務(wù)。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會在不同醫(yī)療保險制度之間、不同醫(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行成本轉(zhuǎn)移。比如，僅在職工醫(yī)保范圍內(nèi)實施改革的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會對職工醫(yī)?；颊吆途用襻t(yī)?；颊叩闹委煼桨竻^(qū)別對待；僅針對住院醫(yī)療服務(wù)實施改革的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會向門診轉(zhuǎn)移檢查費(fèi)用。

推諉患者現(xiàn)象較為常見。在醫(yī)?？傤~控制的條件下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療服務(wù)提供量增長過多，可能存在成本得不到補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險，為確保收入不受損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者現(xiàn)象較為嚴(yán)重，尤其在年度末。

費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定難度高。支付方式費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的測算需要具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析處理能力和宏觀需求把握能力，而目前多數(shù)地區(qū)支付方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)主要是基于既往1年或3年的實際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)，并給予一定的增長幅度而確定的。由于歷史原因，存在醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、項目價格不能真實反映醫(yī)療服務(wù)成本的情況，參照歷史數(shù)據(jù)便等同于承認(rèn)不合理因素，測算出的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)自然不可能完全符合實際成本；對于按病種分值付費(fèi)，則導(dǎo)致病種分值標(biāo)準(zhǔn)制定不合理。無論是費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)還是病種分值標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)生的醫(yī)療行為都具有一定的導(dǎo)向性，這些不合理的地方會影響到醫(yī)生的診療行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定不盡合理。在總額控制之下的按病種和按病種分值付費(fèi)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定是技術(shù)含量較高的環(huán)節(jié)。目前多數(shù)地區(qū)的做法是一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)級別差異分別設(shè)置系數(shù)，這就導(dǎo)致部分?？戚^強(qiáng)的一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)置偏低。部分級別較低但是?？茖W(xué)科實力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接收的復(fù)雜病情患者較為常見，醫(yī)療成本甚至不比三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)低。因此，完全按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置系數(shù)不盡合理。

醫(yī)改整體步伐滯后于支付制度改革，不利于支付制度的完善。支付方式改革的目的是通過醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，完善醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行機(jī)制。其前提條件是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個相對獨立的經(jīng)濟(jì)主體，會對經(jīng)濟(jì)信號作出積極反應(yīng)。然而，現(xiàn)行的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制等卻不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)濟(jì)信號作出反應(yīng)。公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏競爭，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部僵化的行政化管理都阻礙了其作為獨立的經(jīng)濟(jì)主體進(jìn)行決策，結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不會根據(jù)經(jīng)濟(jì)信號來調(diào)整行為從而提高效率，反而會倚仗其壟斷權(quán)抵制支付方式改革。另外，目前醫(yī)藥定價機(jī)制依然僵化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以檢查養(yǎng)醫(yī)、以材料養(yǎng)醫(yī)等格局，使疾病治療路徑偏離了正常、合理的軌道，這也為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)測算和合理確定造成很大的障礙。

支付方式相關(guān)配套制度改革落實不到位。支付方式改革只是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，相關(guān)配套制度改革落實不到位，支付方式改革難以順利推進(jìn)。例如，由于分級診療制度落實不到位，影響門診按人頭付費(fèi)的實施，醫(yī)保通過不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別報銷引導(dǎo)基層首診也收效甚微，患者仍然是無論大小病都選擇到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，并且給醫(yī)?；饚磔^大的支付壓力。

隨著醫(yī)保支付方式改革涉入深水區(qū)，筆者認(rèn)為應(yīng)針對新形勢下的新問題，從擴(kuò)展改革范圍、加快推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理等方面重新梳理改革路徑。

完善制度改革

采用多種支付方式組合的多元支付體系。由于每種支付方式都有優(yōu)勢和缺陷，不同支付方式有不同的適用領(lǐng)域，多種支付方式相結(jié)合便于實踐管理，并能消除單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)。對于住院服務(wù)，可以采用總額控制下的按病種、按病種分值為主，結(jié)合按項目、次均費(fèi)用等支付方式作為補(bǔ)充。目前，按病種分值付費(fèi)實現(xiàn)了超支費(fèi)用在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分擔(dān)的理念，實施的效果較好。筆者研究認(rèn)為，統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實際條件，探索按病種分值付費(fèi)。對于門診服務(wù)，可以采用總額控制下的按人頭付費(fèi)方式為主，總額預(yù)付、次均費(fèi)用等支付方式作為補(bǔ)充。要不斷完善人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)測算，由固定的人頭費(fèi)用向考慮性別、年齡等風(fēng)險因子的測算體系發(fā)展。對于個別大額費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)，可以采用總額控制下的按項目等付費(fèi)方式。服務(wù)類型也可以劃分得更為詳細(xì)，如設(shè)置門診慢性病服務(wù)類型和住院特殊病種服務(wù)類型，對于這些服務(wù)類型也可以單獨制定支付方式。不同的組合，不同的支付方式間的相互激勵作用能夠?qū)χ委煼桨负头?wù)費(fèi)用產(chǎn)生積極或消極的影響，各地要依據(jù)實際情況具體選擇。

合理設(shè)置分擔(dān)（享）機(jī)制。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)對于機(jī)制設(shè)計的定義是在自由選擇、自愿交換、信息不完全及決策分散化的條件下，設(shè)計一套規(guī)則或制度來達(dá)到既定目標(biāo)。在總額控制下，參保人能否得到符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)有賴于分擔(dān)（享）機(jī)制的設(shè)置?？傤~控制的激勵約束機(jī)制為“超支分擔(dān)、結(jié)余分享”。當(dāng)實際發(fā)生醫(yī)療服務(wù)成本達(dá)到或接近總額指標(biāo)時，可以預(yù)測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會下降，但若下降過快可能會影響有效服務(wù)的供給。因此，壓縮醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)的空間需要漸進(jìn)式，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時間改善管理?！敖Y(jié)余分享”鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮不合理醫(yī)療服務(wù)，要排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過削減醫(yī)療服務(wù)以獲得更大結(jié)余的可能，因此在費(fèi)用設(shè)置上也要分段進(jìn)行，對結(jié)余過多部分不予分享。

完善考核指標(biāo)體系，健全監(jiān)管制度。不同考核指標(biāo)的設(shè)置對總額控制的執(zhí)行有不同約束，考核指標(biāo)應(yīng)針對不同考核對象分類設(shè)置，如對醫(yī)療費(fèi)用的考核、對醫(yī)療服務(wù)完成量的考核、對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核，尤其注重對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核。細(xì)化考核指標(biāo)，結(jié)合我國醫(yī)改特有的國情，完善適應(yīng)性更強(qiáng)的考核指標(biāo)體系。同時，擴(kuò)充監(jiān)管手段、加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān)管效果設(shè)置獎懲機(jī)制，并落實在合同（協(xié)議）上，逐步健全監(jiān)管制度，增強(qiáng)監(jiān)管法律效力。

鼓勵科學(xué)管理

充分發(fā)揮協(xié)商談判作用，以合同（協(xié)議）落實談判內(nèi)容。在全民醫(yī)保下，醫(yī)保支付政策事關(guān)醫(yī)院生存和發(fā)展，也強(qiáng)烈地影響臨床醫(yī)生的診療行為。因此醫(yī)保部門不應(yīng)單方面進(jìn)行支付政策的決策，而是應(yīng)搭建與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員協(xié)商的平臺，讓各方的意見充分表達(dá)。否則，醫(yī)保支付政策可能與臨床實踐脫節(jié)，政策很難落實，或者以扭曲的方式落實。優(yōu)化醫(yī)保部門的決策機(jī)制具體包括：（1）在醫(yī)保支付方式?jīng)Q策過程中充分征求醫(yī)學(xué)專家意見，合理調(diào)整病種分類、支付范圍等，支持醫(yī)療服務(wù)跟上醫(yī)藥技術(shù)和公眾需求的發(fā)展；（2）在支付標(biāo)準(zhǔn)決策中，應(yīng)由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體協(xié)商，形成支付標(biāo)準(zhǔn)合理、風(fēng)險共擔(dān)的方式，平衡醫(yī)保、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益和負(fù)擔(dān)；（3）醫(yī)?？傤A(yù)算應(yīng)接受公眾的監(jiān)督，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能以醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足為理由，降低支付標(biāo)準(zhǔn)或拖欠醫(yī)療費(fèi)用。

因地制宜，完善技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額標(biāo)準(zhǔn)的制定，應(yīng)以掌握較為詳實的醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)各項因素，通過科學(xué)的數(shù)據(jù)分析處理而得出。但是對于數(shù)據(jù)尚處于積累階段，測算方法還不能準(zhǔn)確把握的地區(qū)，過于細(xì)化的計算可能使其面臨數(shù)據(jù)缺乏或者思路不準(zhǔn)確，從而計算結(jié)果更加失真。因此這類地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的制定在初期粗放反而會更為合理。在按病種分值付費(fèi)中，病種細(xì)分的程度也需要各地根據(jù)情況區(qū)別處理。如在按病種或病種分值付費(fèi)中，病種劃分過細(xì)能夠尊重醫(yī)學(xué)診療差異，但是在治療人群數(shù)量不夠充分的情況下，劃分過細(xì)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說不易分散風(fēng)險，同時會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)“診斷升級”帶來便利。另外，對于按病種付費(fèi)方式中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)設(shè)置問題，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而區(qū)別設(shè)置導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用集中在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在制度建立初期，這是易行的，也是相對合理的方案。隨著制度發(fā)展的穩(wěn)定，可以考慮到病種特點進(jìn)行等級系數(shù)劃分，從而起到鼓勵到基層就醫(yī)、鼓勵較低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展的作用。

多項改革并駕齊驅(qū)

加快推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理改革。改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制，實行管辦分開，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有經(jīng)濟(jì)上和決策上的獨立性，成為獨立的市場主體，對醫(yī)保給出的經(jīng)濟(jì)信號作出反應(yīng)。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主配備人員和設(shè)備、采購藥品和醫(yī)用材料，并且允許其與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過買賣、參股、托管、租賃等方式形成醫(yī)療聯(lián)合體，從而使得醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)從粗放式向集約式轉(zhuǎn)變。

鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實施收入分配制度改革，使得醫(yī)務(wù)人員的收入與服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤，與知識含量相匹配，制約其通過藥品回扣等灰色收入來彌補(bǔ)收入不足的行為，并通過規(guī)范化管理，促使醫(yī)務(wù)人員主動控制成本、提高服務(wù)效率，使得醫(yī)務(wù)人員的行為既符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，也符合醫(yī)保支付的激勵方向。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為獨立法人主體將為支付方式改革創(chuàng)造良好的環(huán)境。

PFC

增強(qiáng)制度改革的協(xié)同性，為支付方式改革創(chuàng)造條件。建立分級診療制度作為“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中建立中國特色衛(wèi)生醫(yī)療制度的五項制度中的第一項，在整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革中居重要地位，對于醫(yī)療保險支付方式改革也有巨大推動作用。反之，分級診療不落實，對于門診支付方式改革，乃至醫(yī)?；鸬暮侠硎褂镁哂泻艽蟮姆醋饔?。建議衛(wèi)計部門盡快建立健全基層首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，通過制度實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的分工協(xié)作，形成連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)體系，建立有序的就醫(yī)格局，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

加快推進(jìn)醫(yī)保體系整合，增強(qiáng)醫(yī)保方的購買力。提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判力，關(guān)鍵在于整合城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，形成集體談判的合力，一方面要進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系的整合,統(tǒng)一政策、統(tǒng)一支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；另一方面要提高統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍，或建立跨統(tǒng)籌地區(qū)的集體談判平臺，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地域上的壟斷性。

加快建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評估體系。在我國現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境背景下，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估尤為重要，既可以做到對費(fèi)用增長的有效控制，又可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為此，需要加快構(gòu)建獨立于政府部門的第三方評估體系，十八大以來，中央政策文件多次重點強(qiáng)調(diào)，要創(chuàng)新社會力量、激發(fā)社會活力，鼓勵社會力量參與社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化。健全的支付制度，是醫(yī)療衛(wèi)生體系健康有效運(yùn)行的重要內(nèi)容，有助于居民健康保障和社會和諧穩(wěn)定。鼓勵符合條件的社會力量參與健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評估體系建設(shè)，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估會更加客觀、公正?！?/p>