■文／陳仰東

緣于從免費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型而伴生的支付制度是醫(yī)保治理的難點(diǎn)，業(yè)界圍繞支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式和途徑的改革探索從未停歇，也取得了一些成績(jī)。但醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)是個(gè)復(fù)雜的博弈過程，對(duì)醫(yī)保支付改革的認(rèn)知也在逐步深化。

筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付改革具有五個(gè)特征。一是改革永遠(yuǎn)在路上。以收定支、收支平衡的支付原則雖然沒有變，但支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式和途徑始終在變，支付方式?jīng)]有最好，一勞永逸的秘方根本不存在。二是支付改革是一套硬軟兼?zhèn)洹⑻搶?shí)結(jié)合的組合拳。單一的支付方式很難奏效，支付制度各要素須協(xié)調(diào)并進(jìn)，總額預(yù)算相對(duì)“硬”，支付方式、標(biāo)準(zhǔn)等相對(duì)“軟”；付出的基金“實(shí)”，建立的機(jī)制“虛”。二者缺一不可。三是支付改革高度依賴醫(yī)療服務(wù)體制改革。社保法規(guī)定的“必要、合理的醫(yī)療服務(wù)”是有界限的選擇性服務(wù)，這就給醫(yī)生提出了更高要求。其他國家常用的與醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂合同規(guī)范醫(yī)師行為的契約式做法，在我國因醫(yī)生依附于行政化管理的公立醫(yī)院而大打折扣，要求配合的醫(yī)保制度與弱化配合的醫(yī)療體制形成沖突，惡化了支付改革外部環(huán)境。而沒有醫(yī)生主動(dòng)參與，任何一種技術(shù)方案都無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。四是需要配套機(jī)制助力。改革不能就事論事。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良好的內(nèi)省機(jī)制是支付改革追求的最佳境界，但機(jī)制的形成離不開外部壓力和溫度。協(xié)議定點(diǎn)、醫(yī)保醫(yī)師、第三方監(jiān)管等就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的壓力和溫度，問題在于如何發(fā)揮作用。五是支付改革價(jià)值需要社會(huì)廣泛認(rèn)同。從本質(zhì)上講，醫(yī)保支付改革是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率，完全符合廣大參保人的根本利益。但具體到醫(yī)療服務(wù)行為，比如臨終搶救的某些措施，有人認(rèn)為是浪費(fèi)資源，有人則認(rèn)為是必要的人文關(guān)懷。

充分認(rèn)清醫(yī)保支付改革的種種特征，才能透過博弈的迷霧，找到有效的改革策略。

持續(xù)推進(jìn)支付改革。就是不急不躁，既不因短時(shí)間內(nèi)成效不大而失望，也不因稍有成就而自滿。以釘釘子精神，持之以恒地改革，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取切實(shí)措施，一件事接著一件事辦，一年接著一年干。

協(xié)同推進(jìn)支付改革。就是全面推進(jìn)支付制度各要素改革。堅(jiān)守支付原則，調(diào)整支付范圍，穩(wěn)定支付政策。總額預(yù)算改革要在提高科學(xué)性前提下增強(qiáng)剛性，減少超支補(bǔ)助力度，兌現(xiàn)結(jié)余留用承諾。支付方式改革在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新，擴(kuò)大按病種、按人頭支付應(yīng)用范圍并提高實(shí)效。選擇重要支付標(biāo)準(zhǔn)開展談判，真正形成談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的新機(jī)制。

統(tǒng)籌推進(jìn)支付改革。就是實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。醫(yī)生的配合力度很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)體制改革。醫(yī)保部門要主動(dòng)征求吸納醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生意見，助力供給側(cè)改革并發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生要認(rèn)清改革大勢(shì)，為全民醫(yī)?？沙掷m(xù)貢獻(xiàn)力量。深層次改革是單部門不可能完成的，聯(lián)動(dòng)才有共羸。

陳仰東

強(qiáng)化配套機(jī)制助力支付改革。談判是醫(yī)保改變被動(dòng)付費(fèi)的首選動(dòng)作。協(xié)議兩定管理和醫(yī)保醫(yī)師制度是重要的治理工具，實(shí)現(xiàn)能進(jìn)能出、獎(jiǎng)罰分明的制度設(shè)計(jì)，表彰和重獎(jiǎng)典型。為了建立激勵(lì)約束機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，醫(yī)保第三方監(jiān)督永遠(yuǎn)不可缺席，向個(gè)人轉(zhuǎn)移費(fèi)用、推諉病人、重復(fù)住院等是群眾的痛點(diǎn)也是監(jiān)管重點(diǎn)。發(fā)揮智能化監(jiān)管數(shù)據(jù)作用。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生機(jī)制逐漸形成。

營造支付改革的社會(huì)氛圍。高舉質(zhì)量和績(jī)效的旗幟，宣傳支付改革意義目的，說清楚醫(yī)保作為沒有自身利益的保險(xiǎn)人，為億萬參保人提供更可靠健康保障是其追求的唯一目的。正確詮釋控費(fèi)的涵義，消除曲解和誤解。■