謝珍，邢娟，石楊楊，吳昊，梅雅婷，吳大保

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的身體健康。近年來，隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[1-2]。在2012年全球約有527 624例新發(fā)病例[3]。因絕大多數(shù)的宮頸癌發(fā)生在完全沒有篩查或篩查不充分的人群，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生條件差距較大的發(fā)展中國家，相當(dāng)部分女性仍然處于宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)中。自20世紀(jì)50年代以來，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查一直為宮頸癌篩查的主要手段。隨著對宮頸癌發(fā)生機(jī)制的理解，新的篩查方法不斷出現(xiàn)。為了探討細(xì)胞游離亞鐵原卟啉(FH)檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值，本文通過對同時(shí)行人類乳頭瘤病毒(HPV)檢查、FH檢查及病理檢查結(jié)果的120例受檢者進(jìn)行回顧性分析，比較并探討FH檢測在宮頸癌篩查中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2016年1月至2017年11月在安徽省立醫(yī)院接受宮頸癌篩查的受檢者病例資料。其中，同時(shí)行HPV檢查、FH檢查及病理檢查的受檢者共120例。受檢者年齡為20～60歲，平均年齡(41.6±9.5)歲。所有受檢者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史，非月經(jīng)期，非急性生殖道炎癥期，排除宮頸息肉、重度宮頸糜爛、宮頸潰瘍、宮頸創(chuàng)傷、黏膜下子宮肌瘤等可能導(dǎo)致標(biāo)本混有血液情況，禁止性生活3天以上。所有受檢者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 FH檢測 標(biāo)本采集方法：持宮頸滲液采樣器經(jīng)陰道插至宮頸部位，按右上、右下、左下、左上、宮頸管口循序擦拭，獲取宮頸滲液。把采樣器頭部放入樣本瓶內(nèi)攪動，使宮頸滲液與樣本保存液混合均勻后取出。把試劑A滴入測試池，在樣本瓶內(nèi)吸取樣本液1 mL 滴入測試池，再把試劑B滴入測試池中，2 min內(nèi)與比色板比對顯色情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：①陰性(細(xì)胞游離亞鐵原卟啉含量低于 0.5 μg/L)：不變色;②弱陽性(細(xì)胞游離亞鐵原卟啉含量 0.5～5 μg/L)：無色變?yōu)榈{(lán)色或黃綠色;③陽性(細(xì)胞游離亞鐵原卟啉含量 5～200 μg/L)：藍(lán)綠色或藍(lán)色;④強(qiáng)陽性(細(xì)胞游離亞鐵原卟啉含量 200 μg/L 以上)：深藍(lán)色。若標(biāo)本即刻顯深藍(lán)色后轉(zhuǎn)為深黃色或棕紅色，表明標(biāo)本內(nèi)混有血液，亦應(yīng)視為強(qiáng)陽性。即刻顯深藍(lán)色是FH的征象，轉(zhuǎn)為深黃色或棕紅色是血液的征象。試劑盒為子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測試劑盒(青島東孚美倫生物科技有限公司生產(chǎn))。

1.2.2 HPV檢查 標(biāo)本采集方法同液基細(xì)胞學(xué)檢測。采用第二代雜交捕獲試驗(yàn)法(HC2)進(jìn)行高危型HPV檢測。試劑盒為HPV基因分型檢測試劑盒，使用HPV-DNA檢測檢測分析儀進(jìn)行檢測，可檢測HPV16、18、31、33、39、45、51、52、56、58、59和68型13種高危型病毒亞型。

1.2.3 宮頸組織病理學(xué)檢查 在陰道鏡下對宮頸醋酸染色異常區(qū)域及宮頸0、3、6、9點(diǎn)等進(jìn)行多點(diǎn)活檢。病理診斷報(bào)告為宮頸黏膜慢性炎及無異常者為陰性；CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌者為陽性(因CINⅠ與HPV急性感染有關(guān)[4]，反映宮頸細(xì)胞不穩(wěn)定狀態(tài)，而FH檢測主要檢測宮頸上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，故本文將CINⅠ歸為病理結(jié)果陽性)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算FH檢測及HPV檢測在宮頸癌篩查中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比及AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FH檢測與病理檢測結(jié)果比較 同時(shí)行FH及病理檢查的120例受檢者的結(jié)果見表1。計(jì)算比較： FH檢測的靈敏度為76.47%(39/51),特異度為78.26%(54/69)，準(zhǔn)確率為77.50%(93/120)。FH方法和病理診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)χ2=33.316，P<0.001，提示FH方法和病理診斷結(jié)果相關(guān)聯(lián)；優(yōu)勢性檢驗(yàn)χ2=0.150，P=0.699，提示兩法優(yōu)勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即FH方法的診斷結(jié)果近于病理診斷。

表1 120例患者的FH及病理檢測結(jié)果

2.2 HPV檢查與病理檢測結(jié)果比較 120例受檢者也同時(shí)進(jìn)行HPV檢測，結(jié)果如表2所示。計(jì)算比較： HPV檢測的靈敏度為70.59%(36/51),特異度為73.91%(51/69)，準(zhǔn)確率為72.50%(87/120)。HPV方法和病理診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)χ2=21.701，P<0.001，提示HPV方法和病理診斷結(jié)果相關(guān)聯(lián)；優(yōu)勢性檢驗(yàn)χ2=0.120，P=0.729，提示兩法優(yōu)勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即HPV方法的診斷結(jié)果近于病理診斷。

表2 120例患者的HPV及病理檢測結(jié)果

2.3 以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)H檢測及HPV檢測的診斷價(jià)值比較 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合表3數(shù)據(jù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)：FH檢測的靈敏度為76.47%(39/51)，HPV檢測的靈敏度為70.59%(36/51)，F(xiàn)H檢測靈敏度略高于HPV檢測。FH檢測的特異度為78.26%(54/69)，HPV檢測的特異度為73.91%(51/69)；FH檢測特異度也略高于HPV檢測。

2.4 HPV檢測和FH檢測的受試者工作特征(ROC)曲線 進(jìn)一步對FH和HPV檢測結(jié)果行ROC分析： FH檢測方法：AUC=0.774，95%CI：0.620～0.927；HPV檢測方法：AUC=0.723，95%CI：0.558～0.887。兩法的AUC均在0.7以上，提示可能都是具有較好性能的診斷方法。但在本研究的篩查中，F(xiàn)H檢測的篩查效果優(yōu)于HPV。ROC曲線見圖1。

圖1 HPV檢測和FH檢測的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討論

宮頸癌是病因明確的可以通過直接觀察與取材早期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤。高質(zhì)量的篩查可以使宮頸癌的發(fā)生率降低80%。全球約90%的宮頸癌發(fā)生在不發(fā)達(dá)國家[5]。我國人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源差距較大，難以統(tǒng)一達(dá)到指南的篩查要求，使得宮頸癌的篩查不能有效的推行。我國宮頸癌每年新發(fā)病例13萬例，占世界新發(fā)病例的28%，死亡病例2萬至3萬例，嚴(yán)重危害著中國女性的健康。為提高宮頸癌篩查的覆蓋率，對于新篩查技術(shù)的研究勢在必行。

宮頸癌是人類唯一病因明確的惡性腫瘤，HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因[6-7]。HPV感染多為一過性感染，30歲以下的女性平均約8個月可被機(jī)體清除，30歲以上的女性6～24個月可被清除，持續(xù)8～12個月的HPV感染可發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN再經(jīng)8～12年可發(fā)展為宮頸浸潤癌[8]。HPV檢查通過分子生物學(xué)技術(shù)在分子(DNA)水平直接檢測高危型HPV病毒，通過將RNA探針與單束HPV DNA雜交，隨后通過化學(xué)發(fā)光檢測到RNA/DNA雜交物。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會對于宮頸癌篩查過渡期指南中指出：高危型HPV篩查的敏感性高于細(xì)胞學(xué)檢查，而特異度相對較差。為提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性，人們將高危型HPV檢測+細(xì)胞學(xué)檢查作為最精準(zhǔn)的宮頸癌篩查方法[9]。然而，有研究表明通過聯(lián)合篩查而篩查出CINⅡ 及以上的靈敏度增加極少(5%)，特異性卻明顯降低，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率更高[10]。表明同時(shí)進(jìn)行HPV檢測和細(xì)胞學(xué)檢查比單獨(dú)使用HPV檢測相比益處很少。因HPV感染多數(shù)可以清除，為避免對一過性HPV感染及其引起的良性病變的過多檢查及過度治療，且高花費(fèi)的聯(lián)合篩查所帶來的附加臨床價(jià)值有限，最新指南建議宮頸癌初篩均行HPV-DNA檢測，對初篩陽性的患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或HPV分型檢測進(jìn)行分流[11]。雖然HPV檢查的靈敏度較高，但是，對于低收入國家來說花費(fèi)仍然是很大的，在我國目前單次HPV檢查的費(fèi)用約為340元)。目前，世界銀行將我國歸為經(jīng)濟(jì)中上層國家，將我國城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)歸為第三資源層(較高資源)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)歸為第二資源層(有限資源)。依據(jù)2016年美國臨床腫瘤協(xié)會資源分層臨床實(shí)踐指南[12]，該高危型HPV初篩細(xì)胞學(xué)或HPV分型分流法僅適用于較高資源地區(qū)。而其較高的篩查成本以及對專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室人員及實(shí)驗(yàn)儀器的要求在有限資源地區(qū)可能難以實(shí)施。

表3 以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)H檢測及HPV檢測的診斷價(jià)值參數(shù)表

FH存在于人體的每個細(xì)胞內(nèi)，F(xiàn)H 與不同蛋白質(zhì)結(jié)合具有不同的生理功能。當(dāng)致癌因子使細(xì)胞穩(wěn)定性失調(diào)，蛋白質(zhì)發(fā)生構(gòu)象變化，F(xiàn)H 物質(zhì)從細(xì)胞蛋白中脫落，成為游離狀態(tài)FH，導(dǎo)致子宮上皮細(xì)胞內(nèi) FH 物質(zhì)含量增高。細(xì)胞內(nèi)的 FH 物質(zhì)通過與特定物質(zhì)的氧化-還原反應(yīng)顯色，而使子宮上皮細(xì)胞著色。觀察細(xì)胞是否著色即可測知子宮上皮細(xì)胞中 FH 物質(zhì)是否增多，進(jìn)而了解子宮上皮細(xì)胞是否穩(wěn)定。FH在細(xì)胞變化早期即出現(xiàn)改變，因此，檢測子宮頸滲出液中的FH含量就能夠間接反映出上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，而后者又是細(xì)胞是否病變的標(biāo)志。

FH檢測作為一種篩查手段單獨(dú)應(yīng)用于宮頸癌篩查時(shí)，靈敏度為76.47%(39/51),特異度為78.26%(54/69)，陽性預(yù)測值為72.22%(39/54)，陰性預(yù)測值為81.82%(54/66),準(zhǔn)確度為77.50%(93/120)。以上結(jié)果提示FH檢測對宮頸癌的篩查效果可能已接近甚至已達(dá)到該醫(yī)院甚至該地區(qū)HPV檢測的篩查水平。因FH檢測主要反應(yīng)宮頸上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，而宮頸上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性又同時(shí)受到炎癥等諸多因襲的影響，造成其假陽性率升高，特異度下降。另外，本研究中對120例同時(shí)有FH及HPV檢測結(jié)果的患者進(jìn)行分析，F(xiàn)H檢測的靈敏度(76.47%)與HPV檢測的靈敏度(70.59%)相當(dāng)。再次說明FH檢測在臨床診斷上有一定的可靠程度。FH檢測技術(shù)作為一項(xiàng)宮頸癌的篩查手段，可以有效地實(shí)現(xiàn)超早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌病變風(fēng)險(xiǎn)并對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)度評估。因FH檢測取樣標(biāo)本為宮頸滲液，其檢測結(jié)果同樣可能受到取樣方式的影響。因此，F(xiàn)H檢測需要檢測方法的統(tǒng)一和規(guī)范。

為提高宮頸癌篩查的覆蓋率，尤其是對于經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)，自行收集標(biāo)本的意義重大。在一個FH檢測試劑盒內(nèi)包含有采樣器、染色池、染色劑、及比色卡，因此，無需專業(yè)病理醫(yī)生進(jìn)行讀片以及專業(yè)儀器和實(shí)驗(yàn)室的后續(xù)測試，可自行對照比色卡判讀結(jié)果，無創(chuàng)、簡便易行。與HPV檢查相比，F(xiàn)H檢查在費(fèi)用(在我國目前單次FH檢查的費(fèi)用約為300元)及專業(yè)醫(yī)療資源需求上具有一定的優(yōu)勢。結(jié)合本研究中得出的結(jié)果，F(xiàn)H檢測對于我國有限資源地區(qū)的宮頸癌篩查有一定的應(yīng)用價(jià)值。

[1] CAMPOS NG，SHARMA M，CLARK A，et al.Resources required for cervical cancer prevention in low and middle income countries[J]．PLoS One，2016，11(10):e0164000.

[2] AL-MANDEEL HM，SAGR E，SAIT K，et al.Clinical practice guidelines on the screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention in Saudi Arabia [J]．Ann Saudi Med，2016，36(5):313-320.

[3] FORMAN D,DE MARTEL C,LACEY CJ,et al.Global burden of human papillomavirus and related diseases[J].Vaccine,2012,30 suppl 5:F12-F23.

[4] 周紅娣,金福明,沈鏗.2016 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦的宮頸癌篩查及預(yù)防指南的解讀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016，25(6):401-405，410.

[5] CASTLE PE,JERONIMO J,TEMIN S,et al.Screening to prevent invasive cervical cancer:ASCO resource-stratified clinical practice guideline[J].J Clin Oncol,2017,35(11):1250-1252.

[6] ROKSANDIC′-KRIZAN I,BOSNJAK Z,PERIC′ M,et al.Distribution of genital human papillomavirus (HPV) genotypes in Croatian wom-en with cervical intraepithelial neoplasia (CIN)-a pilot study[J].Coll Antropol,2013,37(4):1179-1183.

[7] SAMUELS S，BALINT B，LEYEN HVD，et a1．Precision medicine in cancer：challenges and recommendations from an EU-funded cervical cancer biobanking study[J].Brit J Cancer，2016，115(12)：1575-1583．

[8] 郎景和.婦科惡性腫瘤篩查[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(5):385-389.

[9] 李玉霞，張燕.高危型 HPV 篩查聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢測在宮頸癌篩檢中的應(yīng)用價(jià)值[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20(2) :223-225.

[10] ARBYN M,RONCO G,ANTTILA A,et al.Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer[J].Vaccine,2012,30 Suppl 5:F88-F99.

[11] ARBYN M，ANTTILA A，JORDAN J，et al.European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.Second edition-summary document [J]．Ann Oncol，2010，21(3) :448-458.

[12] 周暉,劉昀昀,林仲秋.宮頸癌二級預(yù)防:2016 年美國臨床腫瘤協(xié)會資源分層臨床實(shí)踐指南解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(2):164-170.