江麗娟

【中圖分類號】R47.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）03--02

護理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標志之一，直接影響醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會形象和經(jīng)濟效益等[1]。護理質(zhì)量指標是醫(yī)院護理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學概念和具體數(shù)據(jù)表現(xiàn)的統(tǒng)一體，用于反應(yīng)和評價護理質(zhì)量的指針[2]。Avedis Donabedian提出質(zhì)量評價包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量，過程質(zhì)量，結(jié)果質(zhì)量三個過程[3]。流程管理是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)的提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法[4]，強調(diào)“規(guī)范、流程、系統(tǒng)化和持續(xù)性”，形成一套：“認識流程，建立流程，優(yōu)化流程及流程的具體運作和自動化”體系，并不斷形成“再認識流程”的新循環(huán)。通過專業(yè)化的管理和控制運作過程來達到預(yù)期的效果和目的[5]。調(diào)查顯示，中國成人慢性腎臟病發(fā)病率高達10.8%[6]，部分慢性腎臟病患者不可避免的會進展至終末期腎病。目前血液透析仍是世界范圍內(nèi)終末期腎病患者的首要治療方式。在血液透析過程中，常常會有并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響了治療計劃，降低患者的生存率。提高血液透析室護理工作質(zhì)量尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

武漢大學中南醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，血液透析室設(shè)置在腎內(nèi)科，具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護理人員共23人（主管4人、護師8人、護士10人），從事血液透析十年以上的護士有4人，三年以下的護士有13人，科室根據(jù)護理層級、工作年限等分為4個護理小組。血液透析室排班采用APN排班制度，其次根據(jù)科室的特殊性開展急診班、急診備班，備班。透析設(shè)備共40臺（普通透析機34臺，CRRT6臺），常年透析的患者有160余人，每月血液透析2200多例次。

1.2 方法

根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學會組織編寫的《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》為標準，科室全體醫(yī)護人員結(jié)合臨床工作實踐共同制定完善護理流程管理方案，根據(jù)我院護理部要求制定可能存在的護理安全時間的預(yù)防及處理流程，組織學習，嚴格實行流程管理。

1.2.1 完善管理制度 按照醫(yī)院三甲復評的要求，嚴格落實十大核心制度。完善科室消毒隔離制度、庫房管理制度、接診制度、探視制度等各項制度，明確科室各級人員崗位職責、績效考核標準和方法，各項操作制度的考核標準和方法等[7]。落實科室質(zhì)量控制小組，院感小組，營養(yǎng)小組，心理小組等各專科小組的各項職責。構(gòu)建完善的工作流程以及完善的相關(guān)管理體制，在日常工作中嚴格按照制定的管理制度執(zhí)行。

1.2.2 完善血液透析相關(guān)操作流程 根據(jù)《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》和科室已有的操作流程完善各項?？谱o理操作SOP（包括新患者的接診流程、管路的安裝與預(yù)沖流程、內(nèi)瘺穿刺流程、導管的維護流程，上下機流程及各種應(yīng)急預(yù)案流程等），依據(jù)指南密閉式原則，形成書面流程。同時構(gòu)建完善的病患識別流程，護理人員在嚴格執(zhí)行醫(yī)囑的前提下應(yīng)認真核對機器的標識，保證血液透析機的功能完整性及各項參數(shù)的正確性。操作及參數(shù)的設(shè)置必須經(jīng)過雙人核對，確保操作恰當準確。

1.2.3 完善護理安全事件的預(yù)防及處理流程 根據(jù)科室可能發(fā)生的護理安全事件采取預(yù)防措施，以及可能發(fā)生安全事件后應(yīng)采取的處理措施，制定流程化的方案。包括院內(nèi)外壓瘡、跌倒、墜床、給藥錯誤、管道脫落等。同時包括各類應(yīng)急預(yù)案的處理流程。

1.2.4 落實各項護理流程 根據(jù)書面流程進行統(tǒng)一培訓及考核，每月進行?？评碚摗藴什僮?、院感及安全相關(guān)知識的學習，學習率達到100%。護士長每月對各小組組長進行考評，組長每周對小組成員進行考評，要求當月考評覆蓋率達到100%。新職工在取得專科資質(zhì)的同時必須通過科室的統(tǒng)一考核才能獨立進行操作，工作年限在3年以下的護士每周進行一次?？浦R學習，科室全體醫(yī)護人員每月進行一次院感學習。同時借鑒院內(nèi)院外的一些不良事件相關(guān)案例采取警示教育，提高醫(yī)護人員的護理安全意識。要求全科醫(yī)護人員各項護理流程知曉率100%，執(zhí)行率100%。

1.2.4 監(jiān)測各項護理敏感指標 統(tǒng)計2017年各項專科護理安全指標（體外循環(huán)凝血發(fā)生率、體外循環(huán)失血發(fā)生率，內(nèi)瘺穿刺致假性動脈瘤發(fā)生率，透析患者跌倒率）及護理質(zhì)量指標（內(nèi)瘺并發(fā)癥，透析中緊急并發(fā)癥、透析KT/V達標率、透析超濾達標率、門診透析患者急診透析率、血液透析導管相關(guān)血流感染例次發(fā)生率）[8]。

1.2.5 制定滿意度調(diào)查問卷 隨機對科室150名規(guī)律透析患者進行流程前管理和流程后管理的滿意度調(diào)查，問卷回收率為92%。對科室22名護理人員及3名醫(yī)生進行醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查，問卷回收率為100%。

1.3 觀察指標

觀察護理流程管理前后不良事件的發(fā)生率，各項敏感指標的發(fā)生率及患者、護士及醫(yī)生的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用X?檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實施護理流程管理后，與實施流程管理前相比護理不良事件發(fā)生率由0.04%降至0%，護理敏感指標的發(fā)生率由0.38%下降至0.09%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患者滿意度由89%上升至98%，護士滿意度由95%上升至100%，醫(yī)生滿意度由94%上升至98%。具體結(jié)果見表1

3 討論

調(diào)查顯示，中國成人慢性腎臟病發(fā)病率高達10.8%[6]，部分慢性腎臟病患者不可避免的會進展至終末期腎病。目前，血液透析是治療慢性腎衰竭最有效、最重要的方法之一，它能夠清除體內(nèi)多余的水分、糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，可以提高腎衰患者的生活質(zhì)量，延長壽命[9]。然而在治療過程中，常常會導致并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的痛苦，影響治療過程，對患者的生理、心理造成嚴重傷害[10]。在臨床治療中，血液透析屬于一種十分重要的治療手段，具有較高的專業(yè)性及技術(shù)性11]。血液透析護理質(zhì)量的管理是一個系統(tǒng)化的過程，其操作過程復雜，任何一個環(huán)節(jié)都會影響透析質(zhì)量。本研究顯示通過完善制定相關(guān)制度，實行護理流程管理，完善各項操作的規(guī)范化流程，進行統(tǒng)一培訓，同時不斷地進行考核監(jiān)督，能有效的減少護理差錯的發(fā)生。