葛莉 程娟 閆文軍

胸科手術創(chuàng)傷大, 疼痛劇烈。手術操作、術中雙腔管刺激都會引起機體強烈的應激反應。瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑, 起效迅速, 在體內1 min左右達到血-腦平衡,易被血內酯酶快速廣泛地水解［1］。瑞芬太尼麻醉蘇醒快, 但會引起痛覺過敏［2］。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長、血流動力學穩(wěn)定。本試驗對開胸手術患者采用瑞芬太尼復合不同劑量舒芬太尼麻醉, 觀察胸科手術患者的蘇醒情況, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月的60例開胸手術患者, 隨機分為S組、R1、R2組, 每組20例。S組平均年齡(53.55±11.46)歲, 平均體重(67.00±8.12)kg；R1組平均年齡(53.15±11.19)歲, 平均體重(66.00±9.87)kg；R2組平均年齡(51.25±11.46)歲, 平均體重(66.85±9.25)kg。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術前均常規(guī)禁食水, 入室后開放上肢靜脈, 輸注7 ml/kg的乳酸鈉林格液, 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(長托寧)0.01 mg/kg。行橈動脈穿刺測有創(chuàng)血壓, 監(jiān)測心電圖、心率及血氧飽和度(SpO2)。三組均采用全憑靜脈全身麻醉法。麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖4 mg、舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、羅庫溴銨0.80 mg/kg,3 min后插入雙腔氣管導管, 纖維支氣管鏡定位正確后接麻醉機控制呼吸, 潮氣量6～8 ml/kg, 呼吸頻率10～12次/min,吸呼比1：2。將動脈血二氧化碳分壓維持在30～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：術中泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h), 使腦電雙頻指數(shù)維持于45～55之間。S組泵入舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)；R1組、R2組泵入瑞芬太尼0.10～0.20 μg/(kg·h), 依據(jù)血壓值來調整阿片藥用量, 使之增加不超過基礎值的20%。間斷靜脈注射適量羅庫溴銨以維持肌松。關胸時R1組、R2組同時分別靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg、0.20 μg/kg。閉合肋骨縫肌肉時S組停舒芬太尼。皮膚縫合時停止丙泊酚輸注, 縫合結束時停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標及判定標準 ①蘇醒時間：停止給予麻醉藥到患者喚醒睜眼的時間。②術后拔管時間：停止給予麻醉藥到拔除患者氣管導管的時間。條件為患者清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)、咳嗽及吞咽反射恢復、吸空氣條件下自主呼吸5 min后 SpO2＞93%。③拔管后 OAA/S評分［3］：1～5分 , 評分越低意識障礙越嚴重。④拔管后VAS評分［4］：0～10分, 評分越高疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗, 多組間比較采用F檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

R1 組、R2組患者蘇醒時間［(14.21±3.61)、(15.01±4.38)min］、術后拔管時間［(18.49±3.74)、(19.33±4.23)min］均短于S組［(18.75±4.79)、(23.41±5.02)min］, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；R1組與R2組患者蘇醒時間、術后拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。R1組、R2組拔管后OAA/S評分［(4.45±0.55)、(4.31±0.48)分］高于 S 組［(3.30±0.57)分］,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；R1組與R2組拔管后OAA/S評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。R1組拔管后VAS評分［(4.19±0.88)分］均高于S組［(2.31±0.90)分］和R2組［(2.33±0.73)分］, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；S組與R2組拔管后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術后蘇醒情況比較(±s)

表1 三組患者術后蘇醒情況比較(±s)

注:與S組比較, aP＜0.05；與R1組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時間(min) 術后拔管時間(min) 拔管后OAA/S評分(分) 拔管后VAS評分(分)R1 組 20 14.21±3.61a 18.49±3.74a 4.45±0.55a 4.19±0.88a R2 組 20 15.01±4.38a 19.33±4.23a 4.31±0.48a 2.33±0.73b S 組 20 18.75±4.79 23.41±5.02 3.30±0.57 2.31±0.90

3 討論

開胸手術中撐開肋骨、雙腔氣管導管對氣管及支氣管的刺激, 均可引起患者循環(huán)系統(tǒng)的強烈波動［5,6］。蘇醒期由于疼痛、雙腔管刺激所致躁動發(fā)生率也較高。手術因素如肺葉切除、胸腔內重建消化道, 使拔管后低氧血癥也不少見。這不僅增加胸科麻醉管理的難度, 更增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。這也使得胸科手術麻醉不僅要提供完善的鎮(zhèn)痛, 而且要蘇醒快, 蘇醒質量高。

瑞芬太尼是新型短效μ型阿片受體激動劑, 起效快、毒性低。其代謝不受肝腎功能、體重、年齡影響, 經(jīng)過組織非特異性酯酶水解。瑞芬太尼是迄今為止作用時間最短的鎮(zhèn)痛藥, 體內迅速完全代謝, 長時間給藥血藥濃度減半的時間始終在4 min以內, 不隨給藥時間延長［7］, 有利于患者快速蘇醒。本試驗R1組、R2組患者蘇醒時間、術后拔管時間均短于S組(P＜0.05), 說明以瑞芬太尼麻醉, 患者確實快速蘇醒并拔除氣管導管。R1組、R2組拔管后OAA/S評分高于S組(P＜0.05), 說明R1組、R2組患者蘇醒質量高。R1組患者拔管后VAS評分高于R2組、S組(P＜0.05), 由于瑞芬太尼的代謝時間較為短暫, 追加舒芬太尼劑量偏低, 則患者蘇醒快, 但痛感明顯。

舒芬太尼是高選擇性阿片受體激動劑, 脂溶性高, 血漿蛋白結合率高, 分布容積小, 起效迅速, 對心血管系統(tǒng)影響小［8］。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價為芬太尼5～10倍, 主要在肝內進行生物轉化, 消除半衰期150 min［9,10］。由于舒芬太尼代謝時間遠長于瑞芬太尼, 本試驗S組患者蘇醒時間長于R1組、R2組(P＜0.05), 且蘇醒質量略低。此外, 本試驗選擇0.15 μg/kg和0.20 μg/kg兩個不同劑量舒芬太尼。開胸手術疼痛劇烈, 追加0.15 μg/kg舒芬太尼蘇醒快, 但患者蘇醒期疼痛感強, 不利于患者呼吸, 咳痰。追加0.20 μg/kg舒芬太尼患者蘇醒時間仍短于單純舒芬太尼組, 且拔管后VAS評分低于0.15 μg/kg舒芬太尼組, OAA/S評分高于單純舒芬太尼組, 患者蘇醒質量高。

綜上所述, 開胸手術患者關胸時追加瑞芬太尼復合0.20 μg/kg舒芬太尼使患者蘇醒快, 拔管時間短, 術后痛感小,蘇醒質量高。

［1］ 蔣旭.不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中的效果.中國當代醫(yī)藥, 2012, 19(13):90.

［2］ 孫靜, 吳斌 , 胡衍輝, 等.右美托咪定對瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的影響.臨床麻醉學雜志, 2013, 29(4):356-358.

［3］ 楊向榮, 梁華, 周建明, 等.超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈快通道麻醉對老年脊柱手術患者復蘇質量的影響.西北國防醫(yī)學雜志, 2017(6):387-390.

［4］ 陳惠英.舒芬太尼預防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的臨床療效.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2015, 12(17):53-54.

［5］ 王依慰, 陳春龍, 支亦博, 等.瑞芬太尼與舒芬太尼全身麻醉后對患者蘇醒質量影響的Meta分析.醫(yī)學研究生學報, 2016(2):170-177.

［6］ 王志斌, 張同軍.舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻患者蘇醒期血流動力學的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2012, 21(35):3950-3951.

［7］ 陳紹語, 馮宇峰.小劑量舒芬太尼對瑞芬太尼復合麻醉蘇醒期間患者呼吸與鎮(zhèn)靜的影響.中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(30):165-166.

［8］ 李永強.不同劑量舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻患者恢復期質量的影響.中國民康醫(yī)學, 2014(8):14-15.

［9］ 周海靜, 劉俊平, 吳濤, 等.不同劑量舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻患者恢復期質量的影響.河北醫(yī)藥, 2011, 33(11):1637-1639.

［10］ 蘆云.應用舒芬太尼、瑞芬太尼全麻開胸手術的蘇醒期臨床觀察.中外健康文摘, 2011, 8(28):123-125.