馮智泉 馮清華 陳紅劍 歐永貴 歐榮星

隨著醫(yī)療技術(shù)日趨成熟, 越來越多的患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療。該操作具有創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點(diǎn)［1］。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)輔以安全有效的鎮(zhèn)靜, 可避免患者出現(xiàn)緊張等不良應(yīng)激反應(yīng), 使其安全地接受手術(shù)。安全有效的鎮(zhèn)靜要求患者在手術(shù)過程中無煩躁、緊張、焦慮等不良情緒, 且對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響小, 不影響麻醉的恢復(fù)等。因此, 應(yīng)用合適的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于解決問題而言至關(guān)重要, 對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇提出了很高的要求。本研究探討小劑量右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月～2017年12月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者200例, 按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組, 每組100例。接受麻醉者無明顯麻醉禁忌證,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí), 心功能正常：射血分?jǐn)?shù) (EF)＞55%, 縮短分?jǐn)?shù) (FS)＞30%, 肺功能正常 ：SpO2＞95%,動(dòng)脈血氧分壓＞85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 二氧化碳分壓界于35～45 mm Hg。對(duì)照組患者年齡65～76歲, 平均年齡(70.2±5.3)歲；體重51～92 kg, 平均體重 (71.5±6.8)kg；研究組患者年齡67～75歲, 平均年齡(71.2±6.2)歲；體重50～94 kg,平均體重(72.1±7.3)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心肺功能、凝血功能明顯異常, 存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病者；存在脊柱側(cè)彎或畸形, 穿刺部位感染者；精神異常不配合者；局部麻醉藥過敏, 有麻醉藥物過敏史或已知鹽酸右美托咪定過敏者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者。

1.3 方法 患者術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g, 輸注乳酸鈉林格注射液500 ml, 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)、MAP、HR、SpO2, 通過鼻導(dǎo)管氧氣吸入1～3 L/min。研究組患者給予持續(xù)泵入0.3～0.5 μg/(kg·h)右美托咪定, 15 min后開始麻醉。對(duì)照組患者擺放麻醉體位前按照相同速度持續(xù)泵入0.9%氯化鈉溶液。隨后兩組患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉, 選L3～4作為穿刺間隙,給予2.0～2.5 ml 0.5%羅哌卡因, 麻醉成功后將患者翻身平臥,麻醉平面穩(wěn)定后開始髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 預(yù)計(jì)術(shù)畢前30 min停藥。麻醉過程中, 血壓較基礎(chǔ)值下降＞30%, 酌情擴(kuò)容、輸注紅細(xì)胞懸液、靜脈注射麻黃堿處理, HR下降到55次/min以下,靜脈注射阿托品處理。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)前、給藥后、擺放腰硬聯(lián)合麻醉體位時(shí)、手術(shù)側(cè)臥時(shí)MAP、HR、SpO2及兩組患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)(心動(dòng)過緩、低血壓)發(fā)生情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分越高代表疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)前MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者給藥后、擺放腰硬聯(lián)合麻醉體位時(shí)、手術(shù)側(cè)臥時(shí)的MAP、HR、SpO2與對(duì)照組比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。研究組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分為(1.1±0.4)分、不良反應(yīng)發(fā)生率為2%, 均低于對(duì)照組的(2.5±0.5)分、9%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)段MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)段MAP、HR、SpO2比較(±s)

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 指標(biāo) 手術(shù)前 給藥后 擺放腰硬聯(lián)合麻醉體位時(shí) 手術(shù)側(cè)臥時(shí)研究組 100 MAP(mm Hg) 89.2±5.7 81.5±4.1a 82.5±4.5a 82.8±4.8a HR(次 /min) 86.2±6.1 75.8±5.5a 78.6±4.3a 78.2±5.5a SpO2(%) 97.3±1.2 96.4±1.3a 95.2±1.1a 96.4±1.1a對(duì)照組 100 MAP(mmHg) 89.1±5.1 88.2±3.8 96.8±7.1 94.8±5.5 HR(次 /min) 85.3±6.1 85.3±4.2 101.3±6.7 92.7±5.8 SpO2(%) 97.2±1.3 98.0±0.8 96.2±1.2 97.1±1.2

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(±s, n, %)

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(±s, n, %)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜評(píng)分(分) 心動(dòng)過緩 低血壓 不良反應(yīng)發(fā)生率研究組 100 1.1±0.4a 1 1 2a對(duì)照組 100 2.5±0.5 4 5 9 t/χ2 21.8643 4.7138 P＜0.05＜0.05

3 討論

老年患者身體各項(xiàng)器官功能逐漸衰退, 大多伴有多種基礎(chǔ)病, 如高血壓病、冠心病、糖尿病等, 并且對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力很差, 極可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。因此, 在手術(shù)前,如何選擇科學(xué)、安全、有效的麻醉方案是非常重要的［2］。腰硬聯(lián)合麻醉不僅麻醉藥的用量較少, 起效快, 神經(jīng)阻滯完善,而且對(duì)于循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的干擾比較輕微, 同時(shí)患者保持清醒狀態(tài), 便于醫(yī)生觀察病情。目前大多數(shù)人主張首選腰硬聯(lián)合麻醉。患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中, 麻醉過程中會(huì)出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)?；颊咛幱谝庾R(shí)清醒狀態(tài), 由于心情緊張和疼痛使心率加快、血壓升高、呼吸急促, 造成交感神經(jīng)興奮,血液中的兒茶酚胺升高, 致使血流動(dòng)力學(xué)紊亂, 甚至出現(xiàn)如心律失常、高血壓等危及生命的并發(fā)癥［3-6］。手術(shù)過程中,必須減少患者的各種緊張和痛苦, 減輕強(qiáng)烈應(yīng)激造成的損傷,為患者創(chuàng)造效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的手術(shù)環(huán)境。

右美托咪定是在中國(guó)上市的最新一個(gè)麻醉相關(guān)藥物,因其獨(dú)特的藥理特性, 在麻醉學(xué)領(lǐng)域已得到了廣泛應(yīng)用。MEDLINE檢索顯示目前右美托咪定大范圍應(yīng)用于各種麻醉當(dāng)中, 顯現(xiàn)出維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及良好的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥, 有很好的鎮(zhèn)靜作用, 且具有易喚醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)［7,8］。適合在老年患者骨科手術(shù)使用, 值得臨床推廣使用。徐燕等［9］研究發(fā)現(xiàn), 在臨床麻醉過程中, 在腰麻的基礎(chǔ)上, 對(duì)患者聯(lián)合使用右美托咪定靜脈注射麻醉, 可以對(duì)患者的腰麻阻滯時(shí)間進(jìn)行有效延長(zhǎng), 不僅可以強(qiáng)化患者的鎮(zhèn)靜效果, 還能促使麻醉效應(yīng)得到更加充分的體現(xiàn)。不過, 在臨床應(yīng)用過程中, 阮孝國(guó)等［10］提示麻醉醫(yī)生需要注意患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩以及低血壓情況, 甚至丟失中樞交感神經(jīng)阻滯作用, 以及是否存在呼吸功能減弱等情況, 保證手術(shù)安全。

［1］ 邢相記, 申家美, 孟慶玲.觀察全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HR)的臨床效果.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(13):441-442.

［2］ 趙燕敏, 牟俊英, 劉川鄂.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(1):90-92.

［3］ 田旻, 李國(guó)華, 張勤功.術(shù)前使用右美托咪定和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較.中國(guó)藥物與臨床, 2013, 13(12):1629-1631.

［4］ 楊文曉, 王金蘭, 郭寶富, 等.右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉中的鎮(zhèn)靜效應(yīng).吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(10):2085-2087.

［5］ 陳禎, 黃賢君 , 莫利求, 等.右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉中輔助應(yīng)用的研究.廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(22):2973-2975.

［6］ 邵克劍.不同劑量右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜.現(xiàn)代診斷與治療, 2013(20):4623-4624.

［7］ 楊自娟, 張興安, 胡渤, 等.不同劑量右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜.中國(guó)新藥雜志, 2013(3):326-330.

［8］ 李俊明, 李麗.右美托咪定對(duì)老年患者腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 35(1):82-83.

［9］ 徐燕, 袁力勇.布比卡因單獨(dú)或聯(lián)合右美托咪定腰麻用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的劑量-效應(yīng)關(guān)系.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2014, 19(7):789-794.

［10］ 阮孝國(guó), 劉賀, 孟凡民, 等.右美托咪定對(duì)骨科下肢手術(shù)患者止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2015, 31(7):668-670.