黃堅 杜春生 吳彬冰 林任寶

高血壓腦出血是臨床的常見的危重疾病, 約占卒中患者的10%～30%［1］, 具有較高的病殘率及病死率。早期確診并及時采取有效的外科手術治療以盡早清除血腫解除壓迫是改善高血壓腦出血預后的關鍵。目前, 臨床常用的手術方法主要包括骨瓣開顱血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術, 兩種術式對患者的治療效果以及預后所產(chǎn)生的影響存在明顯差異。小骨窗開顱血腫清除術是在傳統(tǒng)開顱術基礎上引入顯微技術, 是一種安全可靠、創(chuàng)傷小的治療方法［2］。本研究回顧分析骨瓣開顱血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術對高血壓腦出血的臨床療效、術后并發(fā)癥及臨床預后的影響, 現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月本院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象, 符合以下入組標準：①均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診存在腦出血,出血量30～110 ml；②均存在高血壓病史；③排除其他原因的自發(fā)性腦出血；④排除嚴重心、腎、肝等器官功能不全者。將患者按治療方法差異分為骨瓣開顱術組和小骨窗開顱術組, 各40例。骨瓣開顱術組中男22例(55%), 女18例(45%),年齡45～75歲, 平均年齡(64.6±6.3)歲；血腫部位：基底節(jié)區(qū)26例(65%), 腦葉10例(25%), 丘腦4例(10%)。小骨窗開顱術組中男20例(50%), 女20例(50%), 年齡42～75歲, 平均年齡(63.8±6.8)歲；血腫部位：基底節(jié)區(qū)25例(63%), 腦葉10例(25%), 丘腦5例(13%)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 骨瓣開顱術組采用骨瓣開顱血腫清除術治療。CT定位下于接近血腫的非功能區(qū)做大骨瓣開顱, 用腦壓板分開腦皮質(zhì)至血腫腔, 直視下清除血腫并止血。

1.2.2 小骨窗開顱術組采用小骨窗開顱血腫清除術治療?；颊邔嵤夤懿骞苋砺樽? 根據(jù)CT定位選擇血腫中心距皮層最近點為手術切口部位, 避開重要功能區(qū)及主要大血管,縱切口切開頭皮, 切口的長度約為4 cm, 用乳突撐開器撐開各層頭皮, 再采用顱骨鉆孔并擴大成骨窗約3 cm, 切開硬腦膜, 顯微鏡下用低負壓小吸引器由淺入深小心探查并清除抽吸出血及水腫部位, 有活動性出血部位予雙極電凝進行止血,血腫清除完畢后, 在創(chuàng)面留置明膠海綿, 常規(guī)留置14號硅膠管引流。

1.3 觀察指標及評定標準 ①比較兩組患者的手術時間、意識恢復時間、住院時間；②兩組治療前后行神經(jīng)功能缺損評分評定［3］, 分數(shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴重；③評價臨床治療效果, 參考文獻［4］分為顯效、有效、無效, 總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④記錄兩組死亡情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況；⑤存活患者均隨訪6個月, 根據(jù)日常生活能力評價兩組患者預后情況, 分為恢復良好、中殘、重殘、長期昏迷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、意識恢復時間、住院時間比較小骨窗開顱術組的手術時間、意識恢復時間及住院時間均短于骨瓣開顱術組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前, 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后, 小骨窗開顱術組神經(jīng)功能缺損評分為(6.4±0.8)分, 低于骨瓣開顱術組的(19.2±1.5)分, 差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 小骨窗開顱術組總有效率高于骨瓣開顱術組, 死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低于骨瓣開顱術組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者臨床預后比較 小骨窗開顱術組臨床預后情況優(yōu)于骨瓣開顱術組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者手術時間、意識恢復時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、意識恢復時間、住院時間比較(±s)

注：與骨瓣開顱術組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 意識恢復時間(h) 住院時間(d)小骨窗開顱術組 40 94.4±6.6a 2.5±1.0a 23.6±3.6a骨瓣開顱術組 40 147.0±10.2 8.8±1.5 30.5±5.3

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s, 分)

注：與骨瓣開顱術組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后小骨窗開顱術組 40 45.5±2.5 6.4±0.8a骨瓣開顱術組 40 44.8±2.4 19.2±1.5

表3 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n, n(%)］

表4 兩組患者臨床預后比較［n(%)］

3 討論

高血壓腦出血在發(fā)病后30 min可形成具有占位效應的血腫, 導致顱內(nèi)壓力快速升高, 且血腫可導致周圍腦組織受壓、缺血缺氧而導致腦神經(jīng)元受損, 同時, 血腫在凝結(jié)及液化分解過程會釋放大量的毒性物質(zhì), 導致繼發(fā)性的腦損傷［5,6］。清除血腫消除占位效應及缺血是外科手術治療的主要目標, 手術時間越早, 則患者神經(jīng)功能恢復良好, 發(fā)病24 h后施行手術是積極穩(wěn)妥的治療措施［7］。骨瓣開顱血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術是高血壓腦出血常用的兩種外科治療方法, 微創(chuàng)手術治療方法逐漸成為高血壓腦出血治療的發(fā)展方向［8］。與骨瓣開顱術比較, 小骨窗開顱術通過CT的精確定位, 可快速建立工作通道, 以最快時間清除血腫,手術創(chuàng)傷更小, 患者恢復速度更快, 因而意識恢復時間、住院時間均明顯短于骨瓣開顱術組(P＜0.05)［9,10］。由于小骨窗開顱術可在直視下操作, 通過顯微技術的放大與照明作用,手術野更加清晰, 血腫清除徹底, 可獲得突出的減壓效果,且止血也較為徹底, 同時能有效避開了重要功能區(qū)和主要大血管, 術后較少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙, 因而, 術后神經(jīng)功能缺損評分改善明顯優(yōu)于骨瓣開顱術組(P＜0.05), 隨訪6個月臨床預后恢復良好患者比例明顯升高, 長期昏迷患者比例明顯下降。

綜上所述, 小骨窗開顱術治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、意識恢復快、神經(jīng)功能損傷小、預后好的特點,臨床效果優(yōu)于骨瓣開顱術組, 值得臨床推廣使用, 尤其對于年老體弱和危重癥患者是首選的手術方式。

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