張磊

摘要：本文闡述在睡眠階段出現(xiàn)的獨(dú)特的自主神經(jīng)活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的改變與心血管疾病，尤其是心臟突發(fā)事件的密切關(guān)系。

關(guān)鍵詞：睡眠;冠心病;高血壓;心力衰竭;猝死

睡眠對(duì)健康人具有解除疲勞和恢復(fù)體力作用，然而心血管疾病患者在睡眠中卻可能發(fā)生呼吸失調(diào)、心肌缺血、心律失常、甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年在夜間約有200000從發(fā)生急性心肌梗死和37500人發(fā)生猝死，其中約88%的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。20%的心肌梗死、15%的心臟性猝死發(fā)生在午夜至早晨6∶00之間。因此，了解睡眠中自主神經(jīng)的功能活動(dòng)對(duì)于心血管疾病的影響有重要的臨床意義。

一、睡眠的生理機(jī)制

正常人的夜間睡眠以慢波睡眠（SWS）開始，大約經(jīng)歷90分鐘，進(jìn)入快速動(dòng)眼睡眠（REM），這是由于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)了，發(fā)生快速動(dòng)眼活動(dòng)、骨骼肌松弛，自主神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)。REM大約持續(xù)20～30分鐘又進(jìn)入了SWS，這個(gè)過程約反復(fù)4～5次，愈接近睡眠后期，REM持續(xù)時(shí)間愈長。在成人，SWS和REM均可直接轉(zhuǎn)為覺醒狀態(tài);但覺醒狀態(tài)只能進(jìn)入SWS而不能直接進(jìn)入REM。每晚整個(gè)REM時(shí)間大約是90分鐘，占全部睡眠時(shí)間的20%～25%。許多研究已經(jīng)證明，隨著年齡的增長睡眠結(jié)構(gòu)逐漸破碎，這可能是許多心血管疾病的誘因。

二、睡眠中的自主神經(jīng)活動(dòng)

在生理狀態(tài)睡眠時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管活動(dòng)的整合通常表現(xiàn)為特定形式的反應(yīng)。在SWS中有穩(wěn)定的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，通常以副交感神經(jīng)活動(dòng)為主，有利于維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)。Tofler等報(bào)道在從SWS到REM的轉(zhuǎn)變中，米走神經(jīng)活動(dòng)可能導(dǎo)致心臟停搏和無效收縮，能潛在地觸發(fā)心肌缺血、心律失常和QT間期延長。在夜間，心臟病患者發(fā)生竇性停搏可能使長QT間期綜合征的患者誘發(fā)室性心律失常。而且，高迷走張力可能觸發(fā)心臟停搏，激發(fā)早期后除極、晚期后除極和（或）尖端扭轉(zhuǎn)室速。RM能打亂正常的呼吸循環(huán)，導(dǎo)致血液中二氧化碳分壓不斷升高、血氧飽和度不斷降低，從而刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體化學(xué)感覺器，引起心率增加和外周血管顯著收縮。這些變化嚴(yán)重影響心血管功能，可以導(dǎo)致冠心病患者心律失常發(fā)生。有人研究猝死更可能集中發(fā)生在REM期間，約是清醒時(shí)的1.2倍。特別應(yīng)注意在凌晨2∶00到睡醒前的最后一個(gè)REM期間，在此期間，交感神經(jīng)活動(dòng)一過性增高，能激發(fā)血小板聚集，觸發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心率、血壓和心肌收縮力，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力和張力增加。同時(shí)，血管收縮作用于斑塊，易使斑塊出現(xiàn)破裂，引起完全性或不完全性閉塞性病變，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征（即不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死及猝死）。這些變化可能在剛睡醒時(shí)表現(xiàn)的更顯著，易誤認(rèn)為為是在睡醒后發(fā)生的。

三、睡眠與冠心病

研究顯示在SWS時(shí)，心率和冠脈血流有輕微的下降、冠脈血管阻力增高。而在REM時(shí)，冠脈血流波動(dòng)較SWS時(shí)高，反射性增加心肌耗氧量。當(dāng)冠脈有嚴(yán)重狹窄時(shí)，其血流呈階段性降低，并隨著心率的變化而波動(dòng)。穩(wěn)定型心絞痛者的心肌缺血發(fā)作大多是由于心肌耗氧量增加而引起，只有8%～10%的心絞痛發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，主要在REM內(nèi)，其間交感神經(jīng)興奮，使心率加快、血壓升高導(dǎo)致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注不足。相反，變異性心絞痛患者的心肌缺血發(fā)作經(jīng)常是在夜間，與心率增加無關(guān)，而與REM中冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。此外，對(duì)冠心病患者來說，平臥位冠脈回流增加、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血栓形成系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常、血氧飽和度降低和SWS中的低血壓都可以增加左心室舒張末壓和容積，這些都可能增加心血管疾病急癥的發(fā)生率。

四、睡眠與心臟突發(fā)事件的關(guān)系

在睡眠向覺醒的轉(zhuǎn)變過程中，心電的穩(wěn)定性突然打破，使心律失常的發(fā)生率明顯增高。有學(xué)者的報(bào)道1例14歲的男孩被一較大的聲音刺激驚醒后，發(fā)生了致命性的室性心律失常，心得安治療后轉(zhuǎn)復(fù)，說明其交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。最近，有研究發(fā)現(xiàn)從第2睡眠階段給予喚醒刺激，能產(chǎn)生高振強(qiáng)的腦電波，這種腦電波與交感神經(jīng)活動(dòng)增高有關(guān)，短暫升高動(dòng)血壓，以滿足心、腦足夠的血液灌注。 夢(mèng)與心律失常的發(fā)生有關(guān)，在夢(mèng)中發(fā)生的恐懼通常伴有心動(dòng)過速、呼吸急促、出汗、血壓驟升等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。一些學(xué)者認(rèn)為，有57%的夢(mèng)出現(xiàn)生氣和恐懼的情緒，而這些情緒與清醒時(shí)心肌梗死和猝死的發(fā)生相關(guān)。因此，精神壓力在一定程度上是猝死的急性危險(xiǎn)因素，REM和夢(mèng)可能促發(fā)致命性的心律失常。

五、睡眠與高血壓的晝夜波動(dòng)

正常血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，波動(dòng)曲線類似長柄勺。血壓在夜間2∶00～3∶00時(shí)處于最低谷，凌晨血壓急劇上升，白晝基本上處于相對(duì)較高的水平，多數(shù)人有雙峰（6∶00～8∶00和下午4∶00～6∶00），下午6∶00后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)。高血壓患者的晝夜波動(dòng)曲線也相類似，但整體水平較高，波動(dòng)幅度也較大。一些研究認(rèn)為，血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者可能更容易發(fā)生腦卒中。最近的研究發(fā)現(xiàn)這類患者血漿內(nèi)皮素水平明顯升高，可能存在靶器官損害——內(nèi)皮素釋放增多——血壓晝夜節(jié)律消失相互作用的惡性循環(huán)。恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律對(duì)靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)代治療觀點(diǎn)認(rèn)為，良好的血壓控制應(yīng)該包括整個(gè)24小時(shí)內(nèi)的血壓，可以合理選擇保持正常的血壓晝夜節(jié)律以及阻遏清晨血壓急劇升高。了解各種降壓藥對(duì)夜間血壓的波動(dòng)影響：β-受體阻滯劑使夜間血壓下降較小;轉(zhuǎn)換酶抑制劑使夜間血壓下降較明顯;鈣拮抗劑或利尿劑使白晝與夜間血壓下降程度大致相同，降壓藥對(duì)晝夜血壓的不同降壓作用在治療時(shí)十分重要。

六、睡眠與心力衰竭

心衰患者的睡眠高度紊亂，容易被喚醒，而且睡眠階段的變化也增加。在睡眠中，其呼吸被顯著抑制，由于呼吸中樞的供血不足，通常表現(xiàn)為Cheyne-Stokes呼吸，這些改變導(dǎo)致心臟功能受損。左心衰患者等于夜間入睡后1～2小時(shí)突感胸悶氣急而被迫坐起（陣發(fā)性夜間呼吸困難）。心衰患者的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)與死亡率的增高有高度的相關(guān)性。最近一些資料表明，QT間期延長是心衰患者發(fā)生心律失常的一個(gè)征兆。研究睡眠對(duì)QT離散度的影響能對(duì)心衰患者提供重要的治療時(shí)機(jī)。

總之，對(duì)睡眠進(jìn)行監(jiān)測，以充分了解心血管疾病患者的夜間自主神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)，有助于疾病的早期預(yù)防、診斷和治療，降低猝死率。